Приложение N 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Порядку

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Руководитель /

                                      глава администрации

                                      ___________________________________

                                           (наименование органа

                                      исполнительной власти области /

                                      муниципального образования области,

                                             подпись, Ф.И.О.)

                                      "___" ______________ 20__ года

                                               М.П.

                                   АКТ

                           обследования объекта,

                поврежденного (разрушенного) в результате

        __________________________________________________________

           (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _______________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте _________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

Причина повреждения (разрушения) объекта ________________________________

Заключение о пригодности к проживанию/возможности восстановления

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

_______________ ___________________ _________ __________

   (должность)  (фамилия, инициалы) (подпись)   (дата)

Члены комиссии:

_______________ ___________________ __________ __________

   (должность)  (фамилия, инициалы) (подпись)   (дата)

_______________ ___________________ __________ __________

   (должность)  (фамилия, инициалы) (подпись)   (дата)