Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма N 3

                               АНКЕТА

                 субъекта малого предпринимательства

1. Сведения о субъекте малого предпринимательства:

полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

ИНН

КПП

дата государственной регистрации

2. Адрес субъекта малого предпринимательства (места жительства для индивидуального предпринимателя):

юридический:

фактический:

город

город

улица

улица

N дома

N квартиры

N дома

N квартиры

3. Банковские реквизиты:

р/с

в банке

к/с

БИК

4. Сведения о руководителе:

должность

Ф.И.О. (полностью)

телефон:

e-mail:

5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)

Доля доходов в выручке (%)

                    Экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за три предшествующих года
		20__ год	20__ год	20__ год
1	2	3	4	5
Выручка от реализации продукции (товаров, работ, услуг)	тыс. рублей
Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. рублей
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: зданий и сооружений оборудования нематериальных активов	тыс. рублей
Среднесписочная численность работающих	человек

Подтверждаю  соответствие  статье  4  Федерального  закона  от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего  предпринимательства в  Российской

Федерации" и гарантирую достоверность представленных сведений.

"___" ______________ 20__ года  _______________________________

                                  (руководитель организации,

                                индивидуальный предприниматель)

М.П.