Приложение N 1. Заявление для предоставления государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Кировской области от 8 февраля 2018 г. N 76-п

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 8 февраля 2018 г.)

                                      Министерство имущественных

                                      отношений и инвестиционной политики

                                      Кировской области

                                      ул. Карла Либкнехта, д. 69,

                                      г. Киров, 610019

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                      телефон ___________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка
Кадастровый (условный) номер земельного участка:
Адрес (местоположение):
Площадь:
Учетный номер части земельного участка, применительно к которой устанавливается сервитут:
Площадь:
Цель установления сервитута:
Срок действия сервитута
Заявитель (полное наименование юридического лица):
ОГРН:			ИНН:
почтовый адрес:			контактный телефон:	адрес электронной почты:
Заявитель (Ф.И.О. физического лица):
почтовый адрес:			контактный телефон:	адрес электронной почты:
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
Документы, прилагаемые к заявлению:						Отметка о наличии
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается представитель заявителя)
схема границ сервитута на кадастровом плане территории (в случае заключения соглашения об установлении сервитута на часть земельного участка)
документ, удостоверяющий личность заявителя, являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или юридического лица
выписка из ЕГРН на земельный участок, в отношении которого предполагается установить сервитут*
выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем*
выписка из ЕГРИП об индивидуальном предпринимателе, являющемся заявителем*
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также на иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги
Подпись					Дата

______________________________

* Документы   запрашиваются    органом, уполномоченным   на  распоряжение

земельными    участками, находящимися   в  государственной собственности,

посредством межведомственного информационного взаимодействия.