Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки "Ежемесячная социальная выплата на ребенка в возрасте от трех до четырех лет"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку и условиям

                                   КОГКУ "_______________________________

                                   _____________________________________"

                                   от __________________________________,

                                   проживающего (проживающей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   телефон: _____________________________

                                   паспорт серии __________ N ___________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом Кировской области от 10.06.2015 N 546-ЗО

"О  мерах  социальной поддержки семей, имеющих детей" прошу предоставлять

мне  меру социальной поддержки "Ежемесячная социальная выплата на ребенка

в возрасте от трех до четырех лет" (далее - МСП).

     МСП ранее предоставлялась (не предоставлялась) (нужное подчеркнуть).

     Для  предоставления  МСП  сообщаю  сведения  о ребенке, на основании

данных которого запрашивается МСП:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Место жительства ребенка	Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание(*)

______________________________

(*) Заполняется в случае    усыновления    ребенка,    установления опеки

(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Подтверждаю, что совместно с ребенком ___________________________________

                                           (проживаю (не проживаю))

Выплату прошу произвести через:

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                           (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                                   (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1.
2.
3.

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     Я    ознакомился    (ознакомилась)   с  обстоятельствами,  влекущими

прекращение  выплаты,  и  обязуюсь  своевременно (в течение _____ рабочих

дней) известить орган социальной защиты населения об их наступлении.

________________ 20__ г. _________________ /____________________________/

                              (подпись)            (расшифровка)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

и    персональных    данных    моих    несовершеннолетних   детей  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование) с целью предоставления МСП.

     Мне    известно,    что   я  могу  отозвать  согласие  на  обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

     Предупрежден    (предупреждена)   об  уголовной  ответственности  за

мошенничество  при  получении  выплат  в  соответствии  со  статьей 159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласен (не согласен)

(нужное подчеркнуть)     _________________ /____________________________/

                             (подпись)              (расшифровка)

              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись