Приложение. Заявление на выдачу сертификата на отдых и оздоровление детей

Приложение
к Порядку
выдачи сертификата
на отдых детей
и их оздоровление,
дающего право на скидку
по оплате предоставленных услуг
в организациях отдыха детей
и их оздоровления, расположенных
на территории
Верхнекамского района
и оказывающих услуги
по организации отдыха детей
и их оздоровления
с использованием сертификата
на отдых детей и
их оздоровление

                                                                    ФОРМА

              ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ от _____________ г.

        на выдачу сертификата на отдых и оздоровление детей

                                  В муниципальное казенное учреждение

                                  Управление по делам молодежи, спорту

                                  и проблемам семьи администрации

                                  Верхнекамского района Кировской области

                                  _______________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                  контактный телефон ____________________

                                  адрес электронной почты _______________

                                  документ, удостоверяющий личность: ____

                                  серия ___________ N ___________________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

Прошу выдать сертификат на отдых и оздоровление ребенка _________________

________________________________________________________________________,

                 (родственные отношения, ФИО ребенка)

"___" _______________ _________ года рождения, проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении: серия ____________ N _________________, выдано

_________________________________________________________________________

(паспорт: серия ______ N ___________ выдан ______________________________

_______________________________________________________________________).

С  Порядком   выдачи   сертификата   на   отдых  детей и их оздоровление,

дающего  право  на  скидку по оплате предоставленных услуг в организациях

отдыха    детей    и    их   оздоровления,  расположенных  на  территории

Верхнекамского  района и оказывающих услуги по организации отдыха детей и

их  оздоровления  с  использованием  сертификата  на  отдых  детей  и  их

оздоровление,  утвержденным  постановлением  администрации Верхнекамского

района  от  ... N... " Об утверждении порядков по реализации полномочий в

сфере  обеспечения организации отдыха детей в каникулярное время, включая

мероприятия    по   обеспечению  безопасности  их  жизни  и  здоровья,  в

Верхнекамском    районе"    (далее    -    Порядок  выдачи  сертификата),

ознакомлен(-а).

О   сроке   передачи   сертификата   в   организацию  отдыха  детей  и их

оздоровления, составляющем 15 календарных дней, уведомлен(-а).

Подтверждаю  факт  выполнения   обязанностей  по  воспитанию и содержанию

ребенка, в отношении которого подано настоящее заявление.

Несу полную ответственность  за  подлинность  и  достоверность  сведений,

изложенных  в   настоящем  заявлении  и  прилагаемых  в  соответствии   с

Порядком выдачи сертификата документах.

Даю  (даем)  согласие  муниципальному  казенному  учреждению   Управление

по  делам молодежи, спорту и проблемам семьи администрации Верхнекамского

района    Кировской  области  на  обработку  представленных  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах своих персональных данных,

персональных  данных  моих  (наших) несовершеннолетних детей, указанных в

настоящем  заявлении,  а  именно:  фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес  регистрации,  фактический  адрес  проживания,  данные  документов,

удостоверяющих  личность,  дающие  право  на  предоставление  поддержки в

форме  выдачи  сертификата.  Разрешаю  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,  использование,  обновление, изменение, передачу, блокирование,

уничтожение  указанных  сведений  с помощью средств автоматизации или без

использования   таковых  в  целях  предоставления  ребенку,  в  отношении

которого  подано  настоящее  заявление,  услуг  по отдыху и оздоровлению.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

Даю  (даем)  согласие   на   перечисление  денежных  средств  организации

отдыха  детей  и  их  оздоровления,  при приобретении у такой организации

родителем  или  иным  законным представителем услуг отдыха и оздоровления

для ребенка с использованием сертификата на отдых и оздоровление.

Уведомление   о   приостановлении   рассмотрения   настоящего  заявления,

уведомление   о  предоставлении  сертификата  на  отдых  и  оздоровление,

уведомление   об   отказе   в   предоставлении  сертификата  на  отдых  и

оздоровление прошу направить ___________________________________________.

                                   (указывается способ направления)

"___" _______________ 20___ г.            _______________________________

                                                (подпись заявителя)

________________________________________________________________________,

                          (ФИО второго родителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________, паспорт: серия ________ N _______________ выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.            _______________________________

                                              (подпись второго родителя)

Выдан сертификат N __________ стоимостью _______________ рублей (____% от

расчетной стоимости путевки).

"___" _______________ 20___ г.   ________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи

                                          специалиста Управления)

Отказано в приеме заявления по основаниям пункта ________________ Порядка

выдачи сертификата.

"___" _______________ 20___ г.   ________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи

                                        специалиста Управления)

Отказано в выдаче сертификата по основаниям пункта ______________ Порядка

выдачи сертификата.

"___" _______________ 20___ г.   ________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи

                                         специалиста Управления)

Отрывной талон к заявлению на выдачу сертификата

Заявитель _______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Дата регистрации заявления ______________________________________________

Дата выдачи сертификата _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (подпись, расшифровка подписи специалиста Управления)