Приложение N 4. Заявка для участия в конкурсном отборе муниципальных образований

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку

                               ЗАЯВКА

                    для участия в конкурсном отборе

                        муниципальных образований

от ______________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования Кировской области)

1. Название инвестиционной программы (муниципального проекта) ___________

_________________________________________________________________________

 (название инвестиционной программы (муниципального проекта), место ее

                 (его) реализации (населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                 улица (пересечение улиц), номер дома)

2. Информация о целевой группе:

2.1. Некоммерческое товарищество: _______________________________________

                                    (наименование садоводческого или

_________________________________________________________________________

                    огороднического товарищества)

2.2. Численность целевой группы (целевых групп): ________________________

2.3. Организационная форма:______________________________________________

                                (форма организации целевой группы,

_________________________________________________________________________

             копии соответствующих учредительных документов)

2.4. Наименование целевой группы: _______________________________________

2.5. Населенный пункт, на территории которого реализуется  инвестиционная

программа (муниципальный проект): _______________________________________

                      /---\

Является моногородом  |   |

                      \---/

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта):

3.1.    Описание         проблемы,    на    решение   которой  направлена

инвестиционная   программа  (муниципальный  проект)  (далее  -  проблема)

(негативные  социально-экономические последствия проблемы, суть проблемы,

состояние    объекта,    степень    неотложности    решения    и   т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2.    Тип       инвестиционной  программы  (муниципального  проекта)  -

автомобильные дороги и сооружения на них.

3.2.1.    Мероприятия         по    созданию    доступности  объекта  для

маломобильных групп населения:

_________________________________________________________________________

     (описываются только мероприятия, предусмотренных технической

                 документацией инвестиционной программы

_________________________________________________________________________

                         (муниципального проекта)

_________________________________________________________________________

3.2.2.  Использование       инновационных  подходов  и новых технологий в

инвестиционной           программе        (муниципальном        проекте):

_________________________________________________________________________

3.3.    Мероприятия  по  решению  проблемы  (заполняются  только  те

подпункты,  которые  имеют  непосредственное  отношение  к инвестиционной

программе (муниципальному проекту):

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3.2.   Строительные  работы,  работы  по  реконструкции  (ремонту)

(объект   реконструкции,  ремонта  или  строительства  в  соответствии  с

технической  документацией  по  инвестиционной  программе (муниципальному

проекту): _______________________________

3.3.3. Приобретение оборудования: _______________________________________

                                       (наименование оборудования, не

                                         предусмотренного технической

_________________________________________________________________________

   документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту),

_________________________________________________________________________

                 цель приобретения, расчет стоимости)

3.3.4. Строительный         контроль,         в    случае    если    виды

строительно-ремонтных работ оказывают влияние на безопасность объектов: _

_________________________________________________________________________

           (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель,

_________________________________________________________________________

 имеющие право на осуществление строительного контроля, предоставляющие

                данную услугу на основании договора)

3.3.5. Прочая деятельность: _____________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты от реализации      инвестиционной     программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

4. Прямые благополучатели инвестиционной     программы    (муниципального

проекта):

4.1. Количество прямых благополучателей _______ человек, из них: ________

человек,являющихся членами целевой группы,___________ человек, являющихся

жителями населенных пунктов, к которым ведет либо через которые  проходит

автомобильная дорога.

4.2. Описание прямых благополучателей: __________________________________

                                          (группы населения, которые

                                         регулярно (на постоянной основе)

_________________________________________________________________________

  будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы

                        (муниципального проекта)

5. Информация по объекту инфраструктуры:

                                                         /---\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт) |   |

                                                         \---/

5.1.1. Год постройки: ___________________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта: ____________________________________

(краткое описание объекта, почтовый адрес)

5.1.3. Текущее состояние объекта: _______________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (выписка из реестра

муниципального имущества, иные подтверждающие документы): _______________

5.2. Объект должен  быть построен заново (кадастровая выписка о земельном

участке, выписка о выделении земельного участка      под    строительство

                                        /---\

объекта, иные подтверждающие документы) |   |

                                        \---/

6. Наличие технической документации: ____________________________________

                                       (существующая или подготовленная

                                            техническая документация,

_________________________________________________________________________

проектно-сметная документация либо локально-сметный расчет, утвержденный

                Кировским областным государственным автономным

_________________________________________________________________________

  учреждением "Управление государственной экспертизы и ценообразования в

                   строительстве", иные необходимые документы)

7. Стоимость инвестиционной программы (муниципального проекта)   и вклады

участников:

7.1. Ориентировочный бюджет расходов          инвестиционной    программы

(муниципального проекта):

N п/п	Вид затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Софинансирование
			муниципального образования (рублей)	физических лиц (рублей)	юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	за счет средств субсидии (рублей)
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "Строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "Строительные работы")
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите):
	Итого

7.2.  Вклад     юридических      лиц  и  индивидуальных  предпринимателей

(заполняется    согласно    графе  "Софинансирование  юридических  лиц  и

индивидуальных предпринимателей" подпункта 7.1 настоящей заявки):

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Стоимость материалов (рублей)	Стоимость работ, услуг (рублей)	Итого (рублей)
1
2
3
...
	Итого

7.3.  Неоплачиваемый      вклад населения (в случае планирования жителями

выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации):

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения: _________________________

_________________________________________________________________________

             (размер неоплачиваемого вклада устанавливается

_________________________________________________________________________

 в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда, не

             учитывается при заполнении подпунктов 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения: _______________________

_________________________________________________________________________

               (кто, в каких объемах и в какой форме будет

_________________________________________________________________________

                осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной    программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

                            (день, месяц, но не позднее 25 декабря года

                                реализации инвестиционной программы

                                      (муниципального проекта)

9. Возможное     воздействие     инвестиционной программы (муниципального

проекта) на окружающую среду: ___________________________________________

                              (пр иродоохранные мероприятия по уменьшению

                                 негативного воздействия возможных

_________________________________________________________________________

последствий реализации инвестиционной программы (муниципального проекта)

_________________________________________________________________________

           на состояние окружающей среды и здоровье человека)

10. Эксплуатация и содержание объекта:

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта (мероприятия    по

эксплуатации и содержанию объекта, ресурсы для функционирования  объекта,

наличие обслуживающей организации и т.д.) _______________________________

10.2.  Расходы  на  эксплуатацию  и    содержание объекта на   первый год

(расходы  на  эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (зарплата,

текущий   ремонт,  расходные  материалы  и  т.д.)  на  первый  год  после

завершения инвестиционной программы (муниципального проекта):

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1
2
3
...
	Итого

10.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании   объекта

после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): _____

11. Дополнительная информация и комментарии: ____________________________

12. Сведения о собрании населения:

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

_________________________________________________________________________

       (форма непосредственного осуществления населением местного

                            самоуправления)

12.2. Дата проведения собрания населения (конференции, опроса): _________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы,- ____________

человек, в том числе в предварительных мероприятиях(при их наличии)- ____

___ человек.

12.4. Количество участников на итоговом мероприятии - _______ человек,  в

том числе делегатов (представителей)- ________ человек; новых участников,

не учтенных в предварительных мероприятиях,- _______ человек; участников,

учтенных в предварительных мероприятиях, но пришедших повторно,- ________

человек; участников, не имеющих право голоса,- _______ человек.

12.5. Отчет консультанта проекта N _________ (при незаполнении необходимо

приложить видеозапись собрания населения).

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы:_____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы		Глава муниципального района
___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ___________________________________ факс: ______________________________ e-mail: ______________________________ ____________________________________ (подпись)		____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ____________________________________ факс: _______________________________ e-mail: ______________________________ М.П. ___________________________________ (подпись)