Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе районов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                               ЗАЯВКА

                для участия в конкурсном отборе районов

от ______________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования Кировской области)

1. Название инвестиционной программы (муниципального проекта) ___________

_________________________________________________________________________

 (название инвестиционной программы (муниципального проекта), место ее

                  (его) реализации (населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                 улица(пересечение улиц), номер дома)

2. Место реализации инвестиционной программы (муниципального проекта)  (в

случае реализации межпоселенческого проекта      указывается    несколько

населенных пунктов и поселений):

2.1. Район: _____________________________________________________________

2.2. Поселение (поселения): _____________________________________________

2.3. Населенный пункт (населенные пункты): ______________________________

2.4. Информация о населенном пункте (населенных пунктах):

2.4.1. Общая численность населения  населенного     пункта    (населенных

пунктов): _____________________________________________________________

                             /---\

2.4.2. Является моногородом  |   |

                             \---/

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта):

3.1. Описание       проблемы,         на    решение   которой  направлена

инвестиционная  программа (муниципальный проект) (далее - проблема) (суть

проблемы,  состояние  объекта,  степень  неотложности решения, негативные

социально-экономические последствия и т.д.):

_________________________________________________________________________

3.2. Комплексное решение при реализации     инвестиционной      программы

                          /---\

(муниципального проекта)  |   |

                          \---/

3.2.1. Мероприятия по созданию доступности      объекта для маломобильных

групп населения: ________________________________________________________

                     (описываются только мероприятия, предусмотренные

                    технической документацией инвестиционной программы

_________________________________________________________________________

                       (муниципального проекта)

3.2.2. Использование инновационных подходов и новых технологий в

инвестиционной программе (муниципальном проекте): _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия, проводимые для решения проблемы (заполняются только  те

подпункты, которые имеют непосредственное отношение к      инвестиционной

программе (муниципальному проекту):

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3.2. Тип инвестиционной программы (муниципального проекта),строительные

работы, работы по реконструкции (ремонту):

Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту)(объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Автомобильные дороги (межпоселенческие) и сооружения на них вне границ населенных пунктов в границах муниципального района
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Объекты утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов
	Межпоселенческие места захоронения
	Объекты межпоселенческого характера по охране окружающей среды
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дополнительного образования детей
	Объекты инфраструктуры связи
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - теплоснабжение

3.3.3. Приобретение оборудования: _______________________________________

                                      (наименование оборудования, не

                                        предусмотренного технической

_________________________________________________________________________

документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту), цель

                    приобретения, расчет стоимости)

3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды    строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов: _______________________

_________________________________________________________________________

           (юридическое лицо,индивидуальный предприниматель,

_________________________________________________________________________

 имеющие право на осуществление строительного контроля, предоставляющие

                данную услугу на основании договора)

3.3.5. Прочая деятельность: ____________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты от реализации     инвестиционной     программы

(муниципального проекта): ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Прямые благополучатели    инвестиционной    программы (муниципального

проекта):

4.1. Количество прямых благополучателей ___________ человек.

4.2. Описание прямых благополучателей: _________________________________

                                          (группы населения, которые

                                        регулярно (на постоянной основе)

________________________________________________________________________

 будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы

                      (муниципального проекта)

________________________________________________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

                                                          /---\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт)  |   |

                                                          \---/

5.1.1. Год постройки:___________________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта:____________________________________

(краткое описание объекта, почтовый адрес)

5.1.3. Текущее состояние объекта:_______________________________________

5.1.4. Информация     о      собственнике     объекта(выписка из реестра

муниципального имущества,иные подтверждающие документы): _______________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5.2. Объект должен быть построен заново(кадастровая выписка  о земельном

участке, выписка о выделении земельного участка     под    строительство

                                         /---\

объекта, иные подтверждающие документы)  |   |

                                         \---/

6. Наличие технической документации: ___________________________________

                                      (существующая или подготовленная

                                          техническая документация,

________________________________________________________________________

проектно-сметная документация либо локально-сметный расчет, утвержденный

                         Кировским областным

________________________________________________________________________

 государственным автономным учреждением "Управление государственной

              экспертизы и ценообразования в строительстве",

________________________________________________________________________

                    иные необходимые документы)

7. Стоимость инвестиционной программы (муниципального проекта) и  вклады

участников:

7.1. Ориентировочный бюджет      расходов    инвестиционной    программы

(муниципального проекта):

N п/п	Вид затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Софинансирование
			муниципального образования (рублей)	физических лиц (рублей)	юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	за счет средств субсидии (рублей)
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "Строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "Строительные работы")
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите)
	Итого

7.2. Вклады        юридических     лиц    и    индивидуальных

предпринимателей(заполняется       согласно    графе    "Софинансирование

юридических    лиц   и  индивидуальных  предпринимателей"  подпункта  7.1

настоящей заявки):

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Стоимость материалов (рублей)	Стоимость работ, услуг (рублей)	Итого (рублей)
1
2
...
	Итого

     7.3.  Неоплачиваемый  вклад населения(в случае планирования жителями

выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации):

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения: _________________________

                                                 (размер неоплачиваемого

                                                   вклада устанавливается

_________________________________________________________________________

 в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда, не

          учитывается при заполнении подпунктов 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения: _______________________

                                                   (кто, в каких объемах

                                                    и в какой форме будет

_________________________________________________________________________

                 осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной    программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

                            (день, месяц, но не позднее 25 декабря года

                                 реализации инвестиционной программы

                                       (муниципального проекта)

9. Возможное     воздействие     инвестиционной программы (муниципального

проекта) на окружающую среду: ___________________________________________

                              (природоохранные мероприятия по уменьшению

                                   негативного воздействия возможных

_________________________________________________________________________

последствий реализации инвестиционной программы (муниципального проекта)

              на состояние окружающей среды и здоровье человека)

10. Эксплуатация и содержание объекта:

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта: _________________

                                                       (кроме мероприятий

                                                         по эксплуатации

_________________________________________________________________________

 и содержанию объекта указываются ресурсы для функционирования объекта,

                 наличие обслуживающей организации и т.д.)

10.2. Расходы     на      эксплуатацию и содержание объекта на первый год

завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): ___________

_________________________________________________________________________

                     (зарплата, текущий ремонт,

_________________________________________________________________________

                     расходные материалы и т.д.)

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1
2
3
...
	Итого

10.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании  объекта

после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): ____

_________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии: ____________________________

12. Сведения о собрании населения:

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

_________________________________________________________________________

       (форма непосредственного осуществления населением местного

                            самоуправления)

12.2. Дата проведения собрания населения (конференции, опроса): _________

_________________________________________________________________________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы,- ____________

человек,в том числе в предварительных мероприятиях(при их наличии) - ____

____ человек.

12.4. Количество участников на итоговом мероприятии - ________ человек, в

том числе делегатов (представителей) - _______ человек; новых участников,

не учтенных в предварительных мероприятиях,- _______ человек; участников,

учтенных в предварительных мероприятиях, но пришедших повторно,- ________

человек; участников, не имеющих право голоса,- _______ человек.

12.5. Отчет консультанта проекта N _________ (при незаполнении необходимо

приложить видеозапись собрания населения).

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы: ____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы		Глава муниципального района
___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ___________________________________ факс: ______________________________ e-mail: ______________________________ ____________________________________ (подпись)		____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ____________________________________ факс: _______________________________ e-mail: ______________________________ М.П. ___________________________________ (подпись)

Дата _________________________