Приложение. Заявление об оказании материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 7 января 2020 г. - Постановление Правительства Кировской области от 25 декабря 2019 г. N 707-п

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку и условиям
(с изменениями от 27 декабря 2018 г.,
25 декабря 2019 г.)

                                 ________________________________________

                                          (наименование органа

                                       социальной защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 дата рождения _________________________,

                                 паспорт серии _________ N______________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 кем выдан ______________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                           заявление.

     В соответствии с ___________________________________________________

                                  (нормативный правовой акт)

     прошу оказать мне материальную помощь в связи (нужное подчеркнуть):

     с  пожаром,  произошедшим  в жилом помещении на территории Кировской

области;

     с  оплатой  предоставленных  при оказании медицинской помощи платных

медицинских услуг;

     с оплатой лекарственных средств по рецептам врачей;

     с  направлением  ребенка-инвалида  в медицинские и иные организации,

осуществляющие  медицинскую  деятельность,  расположенные  на  территории

других  субъектов  Российской Федерации, для оказания специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

     с    оплатой    государственной   пошлины  за  выдачу  паспорта  или

свидетельства о рождении.

     Материальная  помощь  в  течение  2  календарных лет оказывалась (не

оказывалась) (нужное подчеркнуть) при:

     оплате  предоставленных  при  оказании  медицинской  помощи  платных

медицинских услуг;

     оплате лекарственных средств по рецептам врачей;

     направлении  ребенка-инвалида  в  медицинские  и  иные  организации,

осуществляющие  медицинскую  деятельность,  расположенные  на  территории

других  субъектов  Российской Федерации, для оказания специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

     Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                              (наименование кредитной организации)

на счет _________________________________________________________________

                              (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

"___ " __________ 20___ г.                  _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  соответствующего  заявления  в орган

социальной защиты населения.

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество в

соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного кодекса Российской Федерации

при получении выплат.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

*Заполняется специалистом органа социальной защиты населения.