Приложение. Заявление об оказании материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 января 2019 г. - Постановление Правительства Кировской области от 27 декабря 2018 г. N 626-п

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку и условиям
(с изменениями от 27 декабря 2018 г.)

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  паспорт серии _________ N ____________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон: ______________________________

                             заявление.

В соответствии с ________________________________________________________

                              (нормативный правовой акт)

прошу оказать мне материальную помощь,   предусмотренную в случае (нужное

подчеркнуть):

пожара, произошедшего в жилом помещении на территории Кировской области;

оплаты предоставленных при оказании    медицинской     помощи     платных

медицинских услуг;

оплаты лекарственных средств по рецептам врачей;

направления     ребенка-инвалида    в  медицинские  и  иные  организации,

осуществляющие  медицинскую  деятельность,  расположенные  на  территории

других  субъектов  Российской Федерации, для оказания специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Материальная       помощь     в  течение  двух  календарных  лет  (нужное

подчеркнуть) оказывалась (не оказывалась) в случае:

оплаты     предоставленных    при  оказании  медицинской  помощи  платных

медицинских услуг;

оплаты лекарственных средств по рецептам врачей;

направления    ребенка-инвалида     в  медицинские  и  иные  организации,

осуществляющие  медицинскую  деятельность,  расположенные  на  территории

других  субъектов  Российской Федерации, для оказания специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                           (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                               (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За     достоверность     представленных     документов  несу персональную

ответственность. Против     проверки    представленных   мной сведений не

возражаю.

"___" _______________ 20___ г. ____________ _____________________________

                                 (подпись)        (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество в

соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного кодекса Российской Федерации

при получении выплат.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

*Заполняется специалистом органа социальной защиты населения.