Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 июня 2019 г. - Постановление Правительства Кировской области от 13 июня 2019 г. N 318-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 26 октября 2015 г., 6 апреля 2017 г.,
13 июня 2019 г.)

                                  КОГКУ "________________________________

                                  ______________________________________"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии) заявителя

                                         (законного представителя)

                                  проживающего(ей) по адресу:____________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспорт серии ______ N _______________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан ____________________________,

                                  СНИЛС _________________________________

                           заявление.

В     соответствии   с Законом Кировской области от 01.08.2006 N 32-ЗО "О

формах  и порядке предоставления меры социальной поддержки по обеспечению

ветеранов,  инвалидов  и  семей,  имеющих детей-инвалидов, жильем за счет

средств  федерального  бюджета"  прошу  выдать  Свидетельство  о праве на

получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения.

Лицо, на    основании    данных    которого запрашивается мера социальной

поддержки, _____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

Сведения о гражданах, проживающих совместно с заявителем:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Степень родства	Место жительства	Документ, удостоверяющий личность

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За    достоверность      представленных    документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

_________________________________ ___________ ___________________________

     (дата подачи заявления)       (подпись)     (инициалы, фамилия)

В  соответствии     с    Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  период  получения  государственной  услуги даю

согласие  на  обработку  своих персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне     известно,    что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы ___________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял заявление и сличил документы с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления и документов	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы ___________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял заявление и сличил документы с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления и документов	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения.