Приложение. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 29 июня 2019 г. - Постановление Правительства Кировской области от 13 июня 2019 г. N 318-п

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Административному регламенту

(с изменениями от 26 октября 2015 г., 16 февраля 2016 г.,

6 апреля 2017 г., 13 июня 2019 г.)

                                  КОГКУ "________________________________

                                  ______________________________________"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии) заявителя

                                         (законного представителя)

                                  проживающего(ей) по адресу:____________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспорт серии ______ N _______________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан ____________________________,

                                  СНИЛС _________________________________

                           заявление.

В  соответствии    с Законом   Кировской области от 01.08.2006 N 33-ЗО "О

порядке  и условиях присвоения звания "Ветеран труда" прошу присвоить мне

звание "Ветеран труда". Звание "Ветеран труда" ранее не присваивалось.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За    достоверность      представленных    документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

_________________________________ ___________ ___________________________

     (дата подачи заявления)       (подпись)     (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  период  получения  государственной  услуги даю

согласие  на  обработку  своих персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы ___________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял заявление и сличил документы с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления и документов	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы ___________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял заявление и сличил документы с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления и документов	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения.