Приложение. Заявление о предоставлении путевки в загородную стационарную организацию отдыха и оздоровления детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Кировской области от 9 июня 2017 г. N 291-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 9 июня 2017 г.)

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                      (наименование юридического лица)

                                    от __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    место работы ________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт: серия _______ номер _______,

                                    кем выдан __________________________,

                                    дата выдачи ________________________,

                                    контактный телефон: _________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в загородную стационарную организацию отдыха и

оздоровления детей ______________________________________________________

                                 (наименование организации)

на смену с ____________________ по ____________________ для моего ребенка

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии   с   пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с направлением моего ребенка в

загородную стационарную организацию отдыха и оздоровления детей _________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

для участия в лагерной смене даю согласие на обработку моих  персональных

данных   и   персональных   данных   моего  ребенка, в том числе на сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу,

а также на блокирование и уничтожение, организатору детского отдыха _____

________________________________________________________________________,

                      (наименование организации)

третьим лицам, в том числе министерству образования   Кировской  области,

министерству спорта и молодежной политики Кировской области.

Я согласен(а), что обработка персональных данных может осуществляться как

с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив

об этом организатора детского отдыха.

Я несу ответственность   за   подлинность  и достоверность представленных

документов, являющихся   основанием    для    приобретения    путевки   с

использованием   средств    субсидии  из областного бюджета в организацию

отдыха и оздоровления детей и молодежи.

______________________________             ______________________________

            (дата)                               (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                                  (Ф.И.О., должность)

Дата приема заявления: ______________________________