Приложение N 3. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных (для детей) (утратило силу)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных (для детей)

         Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я _______________________________________________________________ (ф.и.о)

даю  согласие на обработку и использование данных (моих и моего ребенка),

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью  организации   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи моему ребёнку (ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

   (указать наименование медицинского учреждения)

Сообщаю сведения о ребенке:

Дата рождения (число, месяц, год)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
Социальный статус ребёнка: (инвалид, неорганизованный, дошкольник, учащийся, студент)
Документы, удостоверяющие личность (свидетельство о рождении ребёнка, кем и когда выдан)	Серия	N
Данные паспорта ребёнка (кем и когда выдан)	Серия	N
Данные страхового медицинского полиса ОМС ребёнка, (наименование страховой организации)	Серия	N
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)	N
Наличие социального пакета на текущий год (если отказались, указать дату)	Да, нет (подчеркнуть) Отказались в _________________________

Сообщаю сведения о сопровождающем лице:

Ф.и.о. писать разборчиво)
Число, месяц, год рождения
Адрес регистрации:
Данные паспорта (кем и когда выдан)	Серия	N
Контактный телефон

Приложение:   копия    паспорта   (те  листы,  где  фото  и  регистрация)

и страхового номера индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

Об  ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена) (нужное подчеркнуть)

На передачу  лично  мне о дате госпитализации и иных данных по телефонам,

указанным в заявлении,  согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)

Срок действий Заявления - один год с даты подписания

Подпись законного представителя

заявителя (больного)             _______________

                                                  "___" _________ 201_ г.