Приложение N 1. Подписной лист на выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области от избирательного объединения (избирательного блока) (утв. Законом Пензенской области от 3 сентября 1996 г. N 3-ЗПО) (утратил силу)

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания  Пензенской  области  от  Пензенской  областной

организации  Аграрной  партии  России  по  избирательному  округу  N   34

Сергеевой Светланы Ивановны, родившейся 15  июня  1955  года,  работающей

зоотехником  совхоза  "Панкратовский",  проживающей  в  селе   Богословка

Пензенского района Пензенской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                 (Подпись, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     адрес  места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

            его удостоверения личности лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения

(избирательного блока) _____________________ (Фамилия и инициалы)

                             подпись

Кандидат в депутаты    _____________________ (Фамилия и инициалы)

                             подпись