Приложение. Подписной лист для сбора подписей в поддержку инициативы о проведении местного референдума (утв. Законом Пензенской области от 26 ноября 1996 г. N 8-ЗПО) (утратил силу)

Приложение

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем требование о проведении в городе

Сурске Городищенского района Пензенской области__________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования,  где собираются  подписи

        граждан и предполагается проведение местного референдума)

местного референдума по вопросу (вопросам): _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя,от- чество гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:  ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись, ф.и.о., адрес места жительства, серия и номер паспорта или

  заменяющего его удостоверения личности лица, собиравшего подписи)

Руководитель (член)

инициативной группы _________________ (Фамилия и инициалы)

                         подпись