Приложение. Подписной лист для сбора подписей в поддержку инициативы о проведении референдума Пензенской области (утв. Закон Пензенской области от 28 июня 1997 г. N 42-ЗПО) (утратил силу)

Приложение

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (Наименование города областного значения, района Пензенской

             области, где проводится сбор подписей граждан)

_________________________________________________________________________

     (Наименование  областной  организации  (структурного  подразделения)

общероссийского или  межрегионального  общественного  объединения,  иного

областного общественного формирования, образовавшего инициативную  группу

для сбора подписей граждан; заполняется в соответствующем случае)

_________________________________________________________________________

     (Дата регистрации инициативной группы и  номер  ее  регистрационного

свидетельства)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу  о   проведении

референдума Пензенской области по вопросу (вопросам): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество граж- данина	Год рождения (в возрасте 18 лет - чис- ло и месяц рождения)	Адрес мес- та житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1. 2. 3. 4.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего его  документа  лица,  собиравшего

подписи, подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы _________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия и номер паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

инициативной группы, подпись и дата)