Приложение N 1. Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы Администрации области от избирательного объединения (избирательного блока) (утв. Законом Пензенской области от 11 декабря 1997 г. N 63-ЗПО)

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение Пензенской  областной

организацией Демократической партии России кандидатом на должность  Главы

Администрации Пензенской области Иванова Виктора Петровича, родившегося 7

августа  1952  года,  работающего  Генеральным  директором   акционерного

общества "Возрождение", проживающего в городе Пензе.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество изби- рателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и

   номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности лица,

    собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

(избирательного блока) _____________________(Фамилия и инициалы)

                              подпись

Кандидат на должность

Главы Администрации

Пензенской области  _______________________ (Фамилия и инициалы)

                             подпись