Приложение N 2. Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы Администрации области в порядке самовыдвижения (утв. Законом Пензенской области от 11 декабря 1997 года N 63-ЗПО)

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  избирателями   (в

порядке  самовыдвижения)  кандидатом  на  должность  Главы  Администрации

Пензенской области Петрова Сергея Викторовича, родившегося 26 апреля 1950

года, работающего председателем Правления колхоза "Родина",  проживающего

в селе Привольное Камешкирского района Пензенской области.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество изби- рателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и

    номер паспорта или заменяющего его удостоверения личности лица,

       собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Кандидат на должность

Главы Администрации

Пензенской области ___________________________(Фамилия и инициалы)

                               подпись