Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                     Каменского района Пензенской области

                                     ____________________________________

                                                     от Ф.И.О. гражданина

                                     ____________________________________

                                        (наименование юридического лица),

                                            паспортные данные гражданина,

                                              место жительства гражданина

                                           (место нахождения юридического

                                                лица), контактный телефон

                             Заявление

     Прошу предоставить муниципальное имущество, _______________________.

                                                  (наименование, место

                                                       нахождения,

                                                 запрашиваемого объекта)

в безвозмездное пользование, на срок ______, для ________________________

Приложение:    прилагаемые    документы    в    соответствии   с   п. 13.

Административного регламента.

Дата               Подпись               Расшифровка подписи