Приложение N 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления от избирательного объединения (избирательного блока) (утв. Законом Пензенской области от 5 июня 1998 г. N 77-ЗПО "О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Пензенской области") (утратил силу)

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  Мокшанской  районной

организацией  Демократической  партии  России  кандидатом  в     депутаты

_________________________________________________________________________

           (наименование местного представительного органа и

                       муниципального образования)

Иванова Виктора Петровича, родившегося 7 августа 1972  года,  работающего

________________________________________________________________________,

         (наименование предприятия, учреждения, организации и

                      занимаемая должность)

проживающего в __________________________________________________________

                  (наименование населенного пункта, района, области)

NN пп	Фамилия, имя, отчество из- бирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1. 2. 3. 4.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

     паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

                 дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения

(избирательного блока) _____________________________ (Фамилия и инициалы)

                                  подпись

Кандидат в депутаты местного

представительного органа __________________________  (Фамилия и инициалы)

                                  подпись