Приложение N 2. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления в порядке самовыдвижения (утв. Законом Пензенской области от 5 июня 1998 г. N 77-ЗПО "О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Пензенской области") (утратил силу)

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  избирателями   (в

порядке самовыдвижения) кандидатом в депутаты

________________________________________________________________________

        (наименование местного представительного органа и

                 муниципального образования)

Петрова Сергея Викторовича, родившегося 26 апреля 1963 года,  работающего

________________________________________________________________________,

        (наименование предприятия, учреждения, организации и

                   занимаемая должность)

проживающего в _________________________________________________________.

                 (наименование населенного пункта, района, области)

NN пп	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1. 2. 3. 4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

                дата удостоверения подписного листа)

Кандидат в депутаты местного

представительного органа ___________________________ (Фамилия и инициалы)

                                    подпись