Приложение N 1. Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы местного самоуправления от избирательного объединения (избирательного блока) (утв. Законом Пензенской области от 5 июня 1998 г. N 78-ЗПО) (утратил силу)

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  Пачелмской  районной

организацией  Аграрной  партии  России  кандидатом  на  должность   Главы

местного  самоуправления  рабочего  поселка  Пачелма  Столярова     Ивана

Петровича, родившегося 9 июня 1972 года, работающего учителем  Пачелмской

средней школы, проживающего в рабочем поселке Пачелма Пензенской области.

NN пп	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1. 2. 3. 4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

                 дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель избирательного

объединения (избирательного блока) _________________ (Фамилия и инициалы)

                                       подпись

Кандидат на должность

Главы местного самоуправления

рабочего поселка Пачелма ___________________________ (Фамилия и инициалы)

                                подпись