Приложение N 2. Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы местного самоуправления в порядке самовыдвижения (утв. Законом Пензенской области от 5 июня 1998 г. N 78-ЗПО) (утратил силу)

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  избирателями   (в

порядке  самовыдвижения)  кандидатом  на  должность  Главы       местного

самоуправления рабочего  поселка  Пачелма  Сидорова  Виктора  Сергеевича,

родившегося  11  мая  1970  года,  работающего  директором    Пачелмского

районного  Дома  культуры,  проживающего  в  рабочем  поселке     Пачелма

Пензенской области.

NN пп	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1. 2. 3. 4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

   паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

                 дата удостоверения подписного листа)

Кандидат на должность

Главы местного самоуправления

рабочего поселка Пачелма ___________________________ (Фамилия и инициалы)

                                  подпись