Приложение. Подписной лист на проведение местного референдума (приложение к Закону Пензенской области от 25 ноября 1998 г. N 104-ЗПО) (утратил силу)

Приложение

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где осуществляется сбор

    подписей граждан в поддержку проведения местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную ____________________________________________________

                     (наименование представительного органа местного

_________________________________________________________________________

         самоуправления, зарегистрировавшего инициативную группу)

 Регистрационное свидетельство N ______,  выданное "__" _________________

NN пп	Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет-число и месяц рож- дения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее вне- сения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес  места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, дата

удостоверения подписного листа)

Руководитель (член) инициативной группы ____________________

(Фамилия и инициалы)

                                           (подпись)