Приложение N 5. Заявления на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями (утратило силу)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Пензенской области,
протезно-ортопедическими изделиями"

Форма N 1

                                             Министерство здравоохранения

                                             и социального развития

                                             Пензенской области

                                             от _________________________

                                             ___________________________,

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                  данные документа,

                                               удостоверяющего личность

                                             (вид, серия, N, дата выдачи,

                                               орган, выдавший документ)

                                Заявление

     Согласно   Закону   Пензенской   области   от  20.09.2005  N 861-ЗПО

"Об  обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих  на  территории

Пензенской области,  протезно-ортопедическими  изделиями" (с последующими

изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):

     - протезом грудных желез и лифом-креплением к нему;

     - лечебным бандажом;

     - корсетом.

     К заявлению прилагаю (ненужное зачеркнуть):

     - копию паспорта;

     - копию документа, дающего право на меры социальной поддержки;

     - справку   о   наличии   медицинских    показаний   к   обеспечению

протезно-ортопедическими изделиями, выданную врачебной комиссией ________

_________________________________________________________________________

        указать наименование лечебно-профилактического учреждения,

                         дату выдачи и номер справки

___________________________                     _________________________

   дата подачи заявления                            подпись заявителя

_____________________________________    ____________    ________________

Наименование должности работника ОСЗН       подпись          Ф.И.О.

Регистрационный N __________ от ___ __________ 201__ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование должности

специалиста Минздравсоцразвития

Пензенской области, принявшего

документы от уполномоченного органа _____________   _____________________

                                       подпись        инициалы, фамилия

Регистрационный N __________ от ___ __________ 201__ г.

Форма N 2

                                             Министерство здравоохранения

                                             и социального развития

                                             Пензенской области

                                             от _________________________

                                             ___________________________,

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Телефоны:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                  данные документа,

                                               удостоверяющего личность

                                             (вид, серия, N, дата выдачи,

                                              орган, выдавший документ):

                                 Заявление

     Согласно   Закону   Пензенской   области   от  20.09.2005  N 861-ЗПО

"Об  обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих  на  территории

Пензенской  области,  протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими

изменениями) прошу обеспечить моего ребенка _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________:

     - сложной ортопедической обувью;

     - сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

     - малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке.

     К заявлению прилагаю:

     - копию паспорта;

     - копию свидетельства о рождении ребенка;

     - справку   о   наличии   медицинских    показаний   к   обеспечению

протезно-ортопедическими изделиями, выданную врачебной комиссией ________

_________________________________________________________________________

        указать наименование лечебно-профилактического учреждения,

                       дату выдачи и номер справки

___________________________                     _________________________

   дата подачи заявления                            подпись заявителя

_____________________________________    ____________    ________________

Наименование должности работника ОСЗН       подпись          Ф.И.О.

Регистрационный N __________ от ___ __________ 201__ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование должности

специалиста Минздравсоцразвития

Пензенской области, принявшего

документы от уполномоченного органа _____________   _____________________

                                       подпись        инициалы, фамилия

Регистрационный N __________ от ___ __________ 201__ г.