Приложение N 1. Подписной лист на проведение голосования об отзыве депутата представительного органа местного самоуправления Пензенской области (утв. Законом Пензенской области от 11 января 1999 г. N 124-ЗПО) (утратил силу)

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу      проведения

голосования  об  отзыве  депутата  Никольского  городского       Собрания

представителей по избирательному округу N  7  Петрова  Ивана  Сергеевича,

родившегося 8 января 1970 года, работающего слесарем  Никольского  завода

"Красный Гигант", проживающего в городе Никольске Пензенской области,  по

следующим мотивам _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N Фамилия, п/п имя, отчество участника голосования	Год рождения (в возрасте 18 лет - число имесяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, дата

                     удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель инициативной группы:________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

                 паспорта или заменяющего его документа)