Приложение N 2. Подписной лист на проведение голосования об отзыве выборного должностного лица местного самоуправления Пензенской области (утв. Законом Пензенской области от 11 января 1999 г. N 124-ЗПО) (утратил силу)

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу      проведения

голосования об отзыве избранного населением  Главы  Администрации  (Главы

местного  самоуправления)  Потьминского  сельсовета  Мокшанского   района

Пензенской области Сергеева Петра Ивановича, родившегося  18  марта  1955

года, проживающего в селе Потьма Мокшанского района  Пензенской  области,

по следующим мотивам_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N Фамилия, п/п имя, отчество участника голосования	Год рождения (в возрасте 18 лет - число имесяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, дата

                     удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель инициативной группы:________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

                 паспорта или заменяющего его документа)