Приложение. Подписной лист на проведение референдума Пензенской области (утв. Законом Пензенской области от 11 января 1999 г. N 131-ЗПО) (утратил силу)

Приложение
к Закону
Пензенской области
от 11 января 1999 г. N 131-ЗПО

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения  референдума  Пензенской  области  по  вопросу

(вопросам):______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную Избирательной комиссией Пензенской области.

Регистрационное свидетельство N ______, выданное "____" _________________

/-----------------------------------------------------------------------\

| N | Фамилия, |Год рождения (в |Адрес места| Серия и номер |  Подпись   |

|п/п|   имя,   |возрасте 18 лет |жительства | паспорта или  | и дата ее |

|   | отчество |- число и месяц |           |заменяющего его|  внесения |

|   |гражданина|рождения)       |           |документа      |           |

|   |          |                |           |               |           |

|   |          |                |           |               |           |

|---+----------+----------------+-----------+---------------+-----------|

|1. |          |                |           |               |           |

|---+----------+----------------+-----------+---------------+-----------|

|2. |          |                |           |               |           |

|---+----------+----------------+-----------+---------------+-----------|

|3. |          |                |           |               |           |

|---+----------+----------------+-----------+---------------+-----------|

|4. |          |                |           |               |           |

\-----------------------------------------------------------------------/

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

 ________________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес  места жительства, серия  и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,   дата

удостоверения подписного листа)

Руководитель (член) инициативной группы ____________ (Фамилия и инициалы)

                                         (подпись)