Приложение. Подписной лист местного референдума (утв. Законом Пензенской области от 1 июня 1999 г. N 148-ЗПО) (утратил силу)

                                                               Приложение

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, где осуществляется сбор

      подписей граждан в поддержку проведения местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную ____________________________________________________

                       (наименование представительного органа местного

_________________________________________________________________________

       самоуправления, зарегистрировавшего инициативную группу)

     Регистрационное свидетельство N _____, выданное "___" ______________

NN пп	Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - число и месяц рож- дения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                            (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Руководитель (член) инициативной группы ____________ (Фамилия и инициалы)

                                          (подпись)