Приложение N 8. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области

Приложение N 8
Утверждено
ПостановлениемПравительства Пензенской области
от 22 июля 1999 г. N 293-пП

Положение о порядке оплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области

1. Все расходы здравоохранения делятся по источникам финансирования в соответствии со статьей 10 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

2. Финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования и разрешенных на территории Пензенской области способов оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.

3. Действующие на территории Пензенской области способы оплаты медицинских услуг, оказанных в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определены на основании Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденных Министром здравоохранения РФ, директором ФФОМС по согласованию с Министром финансов РФ:

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 23 марта 2000 г. N 137-пП пункт 3.1 Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области с 1 апреля 2000 г. изложен в новой редакции

См. текст пункта 3.1. приложения N 8 в предыдущей редакции

3.1. Способы оплаты стационарной помощи:

Оплата услуг стационара осуществляется по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (в счете обязательно указывать профиль отделения коек) по согласованным тарифам за 1 койко-день госпитализации. Причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

При переводе больного из одного отделения стационара в другие отделения (в том числе в реанимацию) для оплаты предъявляются отдельные счета с указанием количества фактических проведенных пациентом койко-дней в каждом отделении, при этом:

- дата окончания лечения в одном отделении не должна совпадать с датой начала лечения в другом;

- день перевода больного из одного отделения стационара в другое отделение включается в счет для оплаты первого отделения.

При переводе больного в течение одного дня из реанимационного отделения в отделение стационара и из отделения стационара в реанимационное оплату производить по стоимости лечения в реанимационном отделении за 1 койко-день.

В случае сокращения и превышения сроков средней длительности одной госпитализации свыше 15% по сравнению с медико-экономическими стандартами (МЭС), действующими на территории Пензенской области, счета оплачиваются с обязательной последующей экспертной оценкой со стороны страховой медицинской организации.

3.2 Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

3.2.1. Оплата врачебных посещений осуществляется по согласованным тарифам за одно врачебное посещение поликлиники.

3.2.2. Оплата стоматологической помощи, оказываемой врачами-стоматологами (зубными врачами) стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов, осуществляется по согласованным тарифам за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) при стоматологическом посещении.

3.2.3. Оплата медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах при поликлинике, осуществляется по числу фактически проведенных пациентом койко-дней и согласованным тарифам за 1 койко-день пребывания в дневном стационаре при поликлинике.

3.3 Способ оплаты медицинской помощи, оказываемой станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи:

Оплата услуг скорой медицинской помощи осуществляется по согласованным тарифам за один вызов скорой медицинской помощи.

4. На территории Пензенской области действует единая методика расчета тарифов на медицинские услуги, определенная Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области.

На территории г. Заречного в порядке эксперимента применяются две методики расчета тарифов на медицинские услуги, первая определена Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области, вторая методика тарифов на медицинские услуги разработана в соответствии с ФУМБ и ЭП при МЗ и МП РФ от 01.06.92 г. (по себестоимости четырех статей 110100, 110200, 110321, 110340) и производится программными средствами СМО "МАКС-М", сертифицированными в установленном законодательством порядке (приказ ФФ ОМС об утверждении сертификата N 65 от 12.11.96 г.) и согласовывается с филиалом СМО "МАКС-М".

5. Расчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги производятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию путем оплаты счетов за лечение застрахованных граждан.

6. Оплата счетов производится при наличии полного комплекта установленной отчетности на условиях, предусмотренных заключенным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

7. Счета за оказанные медицинские услуги формируются отдельно по каждому виду медицинских услуг, подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования.

8. По результатам работы за отчетный период ЛПУ формирует сводный счет для предоставления его к оплате и реестры на магнитных носителях в соответствии с "Положением об использовании единых форматов реестров пролеченных больных при предоставлении отчетных материалов лечебно-профилактическими учреждениями страховщикам на территории Пензенской области". Форма счета устанавливается ТФОМС.

8.1. В сводном счете указывается суммарное количество медицинских услуг, оказанных за отчетный период.

8.2. Суммарное количество медицинских услуг указывается раздельно по каждому виду медицинских услуг.

8.3. Суммарное количество медицинских услуг делится также по категориям пролеченного населения:

- работающие граждане,

- неработающие граждане.

9. Порядок предъявления счетов к оплате:

9.1. Счета за пролеченное застрахованное население предъявляются Страховщикам на основе заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Счета за пролеченное застрахованное население Страховщиком, с которым ТФОМС приостановил договор о финансировании обязательного медицинского страхования либо у которого приостановлено действие лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, предъявляются лечебно-профилактическими учреждениями в ТФОМС на основе заключенных "Соглашений на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию". ТФОМС в свою очередь осуществляет оплату медицинских услуг застрахованным по предъявленным счетам в соответствии с вышеуказанным соглашением".

9.2. В случае, если в ЛПУ пролечился застрахованный СМО, с которой у данного ЛПУ нет договорных отношений, счет для оплаты предъявляется в данную СМО для оплаты счета с последующим оформлением договорных отношений.

9.3. Счета за пролеченных иногородних граждан предъявляются для оплаты в ТФОМС (приложение N 1 - Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации).

Счета (счет-фактура и реестр) представляются в территориальный фонд не позднее 7 рабочего дня, следующего за отчетным периодом месяца.

Реестр должен содержать:

- фамилию, имя, отчество гражданина полностью;

- номер и серию страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан (для детей - номер и серию паспорта одного из родителей или из законных представителей);

- номер и серию паспорта (для граждан, имеющих прописку или данные о регистрации за пределами Пензенской области);

- дату рождения (число, месяц, год);

- пол (м., ж.);

- адрес гражданина Российской Федерации по прописке в паспорте или данные регистрации;

- признак территории;

- признак социального положения;

- наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функцию страховщика) и ее местонахождение (город, населенный пункт);

- наименование ЛПУ;

- дату обращения (по поликлинике и стоматологии);

- дату начала и окончания лечения (по стационару);

- количество койко-дней (по стационару);

- уровень госпитализации (клинический, городской, ЦРБ);

- профиль койки (в соответствии с утвержденным Постановлением Правительства Пензенской области);

- код основного заболевания по МКБ-10;

- код специалиста;

- исход лечения;

- номер истории болезни.

В случае отклонения сроков лечения от медико-экономических стандартов, принятых на территории Пензенской области, в сторону увеличения или уменьшения необходимо представлять пояснительную записку по каждому конкретному случаю.

При предъявлении другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования РФ претензий по качеству заполнения реестров на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, ТФОМС Пензенской области направляет соответствующий запрос в ЛПУ. В случае непредоставления лечебно-профилактическим учреждением в течение 30 календарных дней от даты получения запроса необходимой для оплаты счета информации счет отклоняется от оплаты.

9.4. В соответствии с законодательными и нормативными актами военнослужащие имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях соответственно Минобороны РФ, МВД РФ, ФСБ РФ, ФСНП РФ и других воинских формирований. При отсутствии по месту военной службы или жительства военнослужащих таких учреждений или отсутствии в них необходимых отделений, а также в неотложных случаях медицинская помощь оказывается беспрепятственно и бесплатно в медицинских учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств соответствующих Министерств и ведомств по действующим тарифам для данного учреждения здравоохранения на момент оказания военнослужащему медицинской помощи.

Аналогично решаются вопросы охраны здоровья сотрудников внутренних дел, ФСБ, ФСНП РФ и других воинских формирований, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 и более лет.

9.5. В отношении гражданского персонала, работающего в воинских частях, подразделениях, учреждениях Минобороны РФ, МВД, ФСК, ДНП РФ и других воинских формированиях действует порядок взимания и учета страховых взносов по ОМС, согласно установленной Инструкции (утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.10.93 г. N 1018). Порядок оплаты медицинских услуг данной категории застрахованных работающих, оказанных в медицинских учреждениях системы Минздравмедпрома России, производится на общих основаниях и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан (жителей) Пензенской области.

9.6 Гражданам СНГ медицинская помощь оказывается согласно Приказу Министра здравоохранения N 280 от 25 ноября 1993 г.; приказа УЗО от 05.01.94 г. N 4, Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21.01.97 г. N 19.

9.7. В остальных случаях не определенным настоящим Положением следует руководствоваться Территориальными Правилами обязательного медицинского страхования Пензенской области, а также заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

10. Сумма всех предъявленных на оплату счетов не должна быть выше утвержденной стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

11. На основе предъявленных счетов осуществляется экспертиза контроля качества. Порядок проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций определяется Положением "О порядке проведения экспертизы и системы оценки качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", разработанным УЗО, утвержденным управлением здравоохранения Правительства Пензенской области 23.12.98 г. и согласованным с территориальным фондом ОМС Пензенской области и врачебной ассоциацией Пензенской области.

12. На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, страховщик, ТФОМС, Министерство здравоохранения Правительства Пензенской области контролируют предельную долю расходов медицинских учреждений на заработную плату, а также минимально допустимые нормы расходов на питание, медикаменты в общей структуре затрат лечебного учреждения.

13. В случае превышения суммы оплаченных счетов над суммой фактических расходов ЛПУ разница направляется на формирование фондов ЛПУ.

14. Индексация тарифов производится на основе Положения о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Территориальной программе ОМС Пензенской области.

Приложение N 1
к Порядкуоплаты медицинских услуг в системе ОМС
на территории Пензенской области