Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области

Приложение N 1
Утверждены
ПостановлениемПравительства Пензенской области
от 22 июля 1999 г. N 293-пП

Правила обязательного медицинского страхования
граждан Пензенской области

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (далее "Правила") разработаны в соответствии со статьями 41, 72, 132 Конституции РФ и на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательно-нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Пензенской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденной в установленном порядке.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее "Фонд").

Фонд - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее управление всей системой обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.

Для реализации настоящих Правил Фонду предоставляется право давать субъектам обязательного медицинского страхования разъяснения, имеющие для всех субъектов обязательную силу.

При невыполнении разъяснений Фонда субъектами обязательного медицинского страхования Фонд имеет право обращаться в органы государственной власти и управления (Законодательное Собрание, администрация области, прокуратура и т.д.) для принятия последними соответствующих мер, не исключая применения Фондом установленных для него прав.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Пензенской области страхователем неработающего населения является Администрация района, города, которая заключает договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.6. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, (в дальнейшем - предприятия), которые заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.7. Иные хозяйствующие субъекты, в частности, крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (с образованием юридического лица); граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью); а также адвокаты; частные детективы; частные охранники; нотариусы; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы (ассоциации и т.д.), сами выступают в роли страхователя и заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами).

1.8. Предприятия и граждане, использующие труд наемных работников, в том числе жителей других субъектов РФ и стран (государств), обязаны выступать в роли их страхователей и заключать договора обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а при отсутствии последней с Фондом (его филиалами) и за период использования наемного труда платить страховые взносы в порядке и на условиях, определенных настоящими Правилами и законодательно-нормативными актами.

1.9. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным в установленном порядке. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Пензенской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном законодательными нормативно-правовыми и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Средства на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в бюджетах городов и районов области определяются отдельной строкой с учетом индексации (иной порядок может быть применен путем принятия соответствующих законодательных нормативно-правовых актов Российской Федерации, Пензенской области).

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, и настоящими Правилами.

Уплата начисленных страховых взносов производится плательщиками перечислением соответствующих сумм со своих текущих, расчетных и других открытых в установленном порядке счетов отдельными платежными поручениями на счет Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования по месту их регистрации в качестве плательщиков (иной порядок может быть применен путем принятия соответствующих законодательных нормативно-правовых актов Российской Федерации, Пензенской области).

Платежные поручения на перечисление страховых взносов плательщики представляют в банк одновременно с представлением документов на получение средств на оплату труда. Без представления указанных поручений средства на оплату труда не выдаются.

Уплата платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансового управления (отделов) на счет Фонда. При этом размер платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом реализации утвержденной Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

Фонд (его филиалы) осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов (платежей) страхователей в фонды обязательного медицинского страхования, а также контроль за соблюдением банками нормативных сроков экспедирования денежных средств. В этих случаях взаимоотношения Фонда (его филиалов) со страхователями и банками регулируются административными отношениями.

При неполном или несвоевременном перечислении платежей на обязательное медицинское страхование в Фонд, последний направляет в адрес плательщика уведомление, по истечении 10-ти дней и при условии непогашения задолженности Фонд направляет материалы в Арбитражный суд.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (при отсутствии страховых медицинских организаций с Фондом) определяются договором обязательного медицинского страхования. Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан утверждаются Постановлением Правительства Пензенской области на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом (его филиалом).

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при увольнении, смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения), а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя) и передать их страховой медицинской организации. В случае если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10-ти дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством (суд, Арбитражный суд).

Страхователь несет ответственность за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством.

3.7. Страхователям запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования граждан.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, утвержденного 1 декабря 1993 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, и регулирует взаимоотношения Фонда (его филиалов) и страховой медицинской организации (гражданско-правовые отношения).

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд (его филиалы) не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области она обращается в Фонд (его филиалы) за субвенциями с представлением заявления с обоснованием суммы субвенции, отчета об использовании ранее полученных средств, отчета о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию (формы заявлений, отчетов утверждаются Фондом).

При установлении специалистами Фонда (его филиалов) объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства.

Средства, предоставляемые Фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Фонд (его филиалы) за субвенциями.

При необходимости, указанной в заявлении страховой медицинской организации, Фонд (его филиалы) перечисляет ей субвенцию в течение 10-ти рабочих дней при наличии всех необходимых для рассмотрения субвенции документов.

При установлении специалистами Фонда (его филиалов) необоснованности получения субвенции СМО возвращает необоснованно полученные средства на р/с Фонда и уплачивает штраф в размере 20% от необоснованно полученной части субвенции.

При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта использования полученной субвенции не по целевому назначению СМО восстанавливает за счет собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном счете и уплачивает Фонду штраф в размере 20% от необоснованно использованной части субвенции.

Страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученную, восстанавливает необоснованно использованную субвенцию и уплачивает штраф в сроки, установленные предписанием по акту проверки. В случае неисполнения предписания в части возврата, восстановления средств субвенции и уплаты штрафных санкций, Фонд оставляет за собой право снять данные суммы со средств дифференцированного подушевого норматива финансирования, предназначенного на ведение дела.

4.4. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил Фонд (его филиалы) в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере 20 минимальных оплат труда; при повторном выявлении нарушений штраф в размере 30 минимальных оплат труда; при дальнейшем нарушении Фонд (его филиалы) выходит в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование с представлением о временном приостановлении действия лицензии, штраф в этих случаях составляет 50 минимальных оплат труда.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Пензенской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду (его филиалам) подробную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и структуре, установленным Фондом.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, а также Фондом (его филиалами).

4.6. Фонд (его филиалы) обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы за предыдущий месяц. Финансирование Страховщика в части неработающего населения осуществляется за фактически застрахованное население, с учетом сформированной базы данных застрахованных неработающих граждан, при полном и своевременном перечислении ежемесячного размера страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение городов и районов Пензенской области. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов (платежей) от страхователей Фонд (его филиалы) обязан принимать к ним меры, предусмотренные законодательно-нормативными и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд (его филиалы) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхования на счета Фонда.

Фонд (его филиалы) также сообщает Страховщику, по мере поступления информации от страхователя, о ликвидации последнего. При этом средства в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом на данных страхователей не перечисляются.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд (его филиалы) извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд (его филиалы) изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Управление здравоохранения Пензенской области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом (его филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов), за исключением суммы субвенции, Фонд (его филиалы) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором из расчета 0,5 процента за каждый день просрочки, при условии предоставления страховой медицинской организацией в Фонд всех необходимых документов, определяющих и доказывающих факт нарушения Фондом условий финансирования. Документы представляются не позднее 2-х дней после проведения финансирования и рассматриваются Фондом в течение 2-х дней, по истечении указанного срока идет начисление пени.

Для оплаты счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам, пролеченным за пределами Пензенской области, но в пределах Российской Федерации, расчеты производятся путем выставления Фондом (его филиалом) счета страховой медицинской организации с приложением реестра пролеченных граждан в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Страховая медицинская организация обязана в течение 10-ти рабочих дней со дня получения счетов оплатить их. В случае необоснованного отказа страховой медицинской организации от оплаты счетов за пролеченных застрахованных ею граждан или отсутствия средств на их оплату, Фонд (его филиал) при очередном финансировании страховой медицинской организации уменьшает перечисление денежных средств на сумму неоплаченных счетов.

4.7. Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от Фонда средств следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;

- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи;

- 41 процент средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.

Источниками формирования запасного резерва являются:

- отчисления средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансирования ОМС;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;

- 6 процентов средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

Формирование запасного резерва производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Источниками формирования данного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, определенного договором о финансировании ОМС;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;

- 70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи;

- 3 процента средств, полученных в виде пеней и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

Средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС с целью снижения затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области необходимо оперативно (не менее 2-х раз в год) использовать на проведение целевых мероприятий.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

К таким мероприятиям относятся:

- пропаганда здорового образа жизни;

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

- развитие первичной медицинской помощи;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

- повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

- финансирование дополнительных (сверх Территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта нецелевого и нерационального использования средств сформированных резервов СМО восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном счете за счет собственных средств и уплачивает Фонду штраф в размере 20% выявленного нарушения в сроки, установленные предписанием по акту проверки.

Под нерациональным использованием средств сформированных резервов понимается их расходование без проведения предельного анализа эффективности расхода:

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах (государственных ценных бумагах) в учреждениях банков, не обеспечивающих выполнение условий заключенных договоров (прибыльность, возвратность и т.п.);

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах при ставке ниже, чем ставка ЦБ России на 20 процентов;

- использование средств резерва предупредительных мероприятий на приобретение устаревшего медицинского оборудования;

- согласование конкретных направлений использования резерва предупредительных мероприятий без технико-экономического обоснования (без проведения конкурса среди исполнителей контракта, договора и т.д.).

Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между Фондом и страховой медицинской организацией, но не выше 4 процентов от объема средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования территориальной программы ОМС и количеством застрахованных.

Состав расходов страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется на основании Постановлений Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" от 5 августа 1992 г. N 552 (с последующими изменениями и дополнениями) и "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками" от 16 мая 1994 г. N 491.

При установлении специалистами Фонда (его филиалов) факта превышения расходов на ведение дела сверх утвержденного норматива, кроме превышения за счет собственных средств, СМО уплачивает фонду штраф в размере 20% выявленного нарушения.

4.8. Доходы страховой медицинской организации формируются:

- за счет экономии средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

- из доходов, полученных в результате инвестирования временно свободных средств резервов по обязательному медицинскому страхованию. При этом не менее 70 процентов доходов от инвестирования временно свободных средств резервов используется на их пополнение по нормативам, утвержденным в установленном порядке. В распоряжении страховой медицинской организации остается не более 30 процентов доходов (до оплаты налогов). При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозиту страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов;

- 20 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения по результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, направляются на ведение дела. Эти средства используются в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;

- из средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования. При этом 50 процентов средств используется на пополнение резервов по нормативам, установленным настоящими Правилами, оставшиеся 50 процентов остаются в распоряжении страховой медицинской организации (после уплаты налогов).

4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий, в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом страховой медицинской организации.

4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам и т.п.) Фонд (его филиал) применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом (его филиалом) за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда (его филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.12. Страховая медицинская организация несет также ответственность перед Фондом за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Фонд и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие по численности застрахованного населения базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях. При выявлении Фондом в базе данных застрахованного населения:

- записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со "Структурой базы данных застрахованного населения", а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно* заполненных записей.

При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами Фонд (его филиал) согласно Акту документальной проверки при текущем финансировании снимает со страховой медицинской организации необоснованно выплаченную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами, со штрафными санкциями согласно п.4.4 настоящих Правил.

Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования, а также на дважды застрахованных граждан одной или несколькими страховыми медицинскими организациями Фондом не перечисляется.

С момента выявления двойных договоров, а также дважды застрахованных двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями страховщики и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Фонда о принятом решении.

4.13. Страховые медицинские организации имеют право на льготное кредитование на условиях, устанавливаемых Фондом.

------------------------------

* Корректность - это полнота и непротиворечивость данных.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и аккредитационный сертификат.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Управлением здравоохранения Пензенской области и Фондом.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых услуг учреждением.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области и оказанных застрахованным в пределах территории Пензенской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду (его филиалу) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке, включая Фонд (его филиалы), а также представляет отчет о полученных и израсходованных финансовых средствах обязательного медицинского страхования в адрес Фонда (его филиала) и страховой медицинской организации.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения, если иной порядок не установлен договором.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы и системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования, утвержденным Министерством здравоохранения Пензенской области, по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков.

5.13. Суммы средств ОМС, оставшиеся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.

В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховая медицинская организация ведет их учет и анализ в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

По результатам анализа страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения разрабатывают план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласованный план мероприятий страховая медицинская организация представляет в Фонд.

Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов ЛПУ, не входят в состав тарифов на медицинские услуги и используются следующим образом:

- 70 процентов направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль за адресным и целевым использованием средств, направленных в ЛПУ на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг, осуществляют специалисты Фонда.

5.14. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, но не ниже 0,5 процента за каждый день несвоевременной (неполной) оплаты.

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и Управление здравоохранения Пензенской области.

5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

5.16. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования руководитель медицинского учреждения подвергается дисциплинарному взысканию со стороны Министерства здравоохранения Пензенской области.

6. Страховой медицинской полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией, а при ее отсутствии Фондом (его филиалом), каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Пензенской области действует страховой медицинской полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис выдается застрахованному работающему гражданину в одном экземпляре по основному месту работы, а застрахованному неработающему гражданину - в органах исполнительной власти.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом через страховую медицинскую организацию.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис учреждению, выдавшему его, и получить другой по новому месту постоянного жительства, работы.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

6.6. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются договором обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан, заключенным между страховой медицинской организацией и страхователем, в соответствии с утвержденной в установленном порядке Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

7. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования в условиях приостановления Территориальным фондом обязательного медицинского страхования договора о финансировании обязательного медицинского страхования

7.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, в случае приостановления ТФОМС со Страховщиком договора о финансировании обязательного медицинского страхования, а также в случае приостановления действия лицензии, выданной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования, вводится временный порядок финансового взаимодействия участника обязательного медицинского страхования - ТФОМС и субъектов обязательного медицинского страхования.

7.2. ТФОМС уведомляет лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования, о приостановлении финансирования страховой медицинской организации из средств обязательного медицинского страхования.

7.3. Лечебно-профилактическое учреждение, с момента получения вышеуказанного уведомления от ТФОМС, имеет право приостановить в одностороннем порядке со Страховщиком Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

7.4. Лечебно-профилактическое учреждение после приостановления со Страховщиком договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключает с ТФОМС "Соглашение на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" (Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области на 1998 год).

7.5. В случае возобновления действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования между ТФОМС и страховой медицинской организацией и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между лечебно-профилактическими учреждениями и страховой медицинской организацией, ТФОМС, страховой медицинской организации и лечебно-профилактическим учреждениям принять к зачету денежные средства, перечисленные ТФОМС в лечебно-профилактические учреждения на основе "Соглашения на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию".

8. Заключительное положение

8.1. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями путем проведения комплексных и тематических проверок, комплексные проверки осуществляются один раз в год.

В этом случае взаимоотношения Фонда с указанными учреждениями, организациями регулируются административными отношениями.

8.2. При выявлении специалистами Фонда случаев использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования нерационально и не по целевому назначению, а именно:

- на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования, указанные средства подлежат восстановлению в сроки, определенные Фондом, за счет средств соответствующих бюджетов городов и районов области либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств ОМС;

- на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения или решениями Правления Фонда, указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Фонда в сроки, определенные Фондом.

8.3. При письменном запросе медицинского учреждения Фонд вправе предоставить ему базу данных застрахованного населения всей области или необходимой ему части.

8.4. Страховщик, медицинское учреждение при обоснованном письменном запросе Фонда должны представить последнему запрашиваемую информацию (сведения, документы и т.д.).

8.5. Субъекты обязательного медицинского страхования и Фонд в своей деятельности руководствуются настоящими Правилами, законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

8.6. Настоящие Правила вводятся в действие на территории Пензенской области с момента их утверждения.

8.7. Изменения, дополнения и исключения из настоящих Правил отдельных статей, разделов и приложений к Правилам утверждаются в установленном порядке по представлению Правления Фонда.