Приложение N 2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 2
к Правиламобязательного медицинского страхования,
утвержденным Постановлением
Правительства Пензенской области
от 22 июля 1999 г. N 293-пП

                                 Договор

  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

                по обязательному медицинскому страхованию

      г. ________                                "__" ______ 19__ г.

Страховая медицинская организация ______________________________________,

                                            (наименование)

в дальнейшем именуемая   "Страховщик", действующая  на основании лицензии

N _________________ от "__" __________ 19__ г.,

выданной_________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава(для филиала - Положения и доверенности),

с одной стороны, и медицинское учреждение

________________________________________________________________________,

                            (наименование)

в дальнейшем   именуемое "Учреждение", действующее  на основании лицензии

N __________ от "__" ____________ 19__ г., выданной

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

     I. Предмет договора

     1. Страховщик поручает, а Учреждение  берет  на  себя  обязательство

оказывать   лечебно-профилактическую   помощь,   в   соответствии       с

Территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения Пензенской области  и  разрешенными  ему  видами  деятельности,

гражданам,  которым  Страховщиком  выдан  страховой  полис  (далее      -

застрахованным).  Учреждение  оказывает лечебно-профилактическую помощь и

иным  гражданам,  имеющим  направления  от  Страховщика.  Такие  граждане

пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении  (при

наличии страхового медицинского полиса  или  справки  с  места  работы  с

номером договора  обязательного  медицинского  страхования  со  страховой

медицинской организацией).

     II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2. Учреждение обязано оказывать  лечебно-профилактическую  помощь  в

соответствии  с  установленными  для  данного  учреждения    Требованиями

________________________________________________________________________,

     (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

утвержденными ___________________________________________________________

     (наименование органа управления здравоохранением субъекта Федерации)

     3.  Учреждение  оказывает  застрахованным   лечебно-профилактическую

помощь,   виды   которой   определены   лицензией   в   соответствии    с

Территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения      Пензенской      области.      Учреждение         оказывает

лечебно-профилактическую помощь в соответствии с  режимом,  согласованным

со Страховщиком.

     4. Учреждение обязано информировать  застрахованных  о  бесплатности

для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

     5.  При  невозможности  оказать  лечебно-профилактическую     помощь

согласованного вида,  объема          и/или стандарта  Учреждение обязано

обеспечить застрахованных такой помощью в другом  медицинском  учреждении

или путем  привлечения  соответствующего  специалиста  за  свой  счет.  О

невозможности  оказания  лечебно-профилактической  помощи  установленного

вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

     6. Учреждение должно  в  письменном  виде  поставить  в  известность

Страховщика  о  возникших  обстоятельствах,  которые  могут  привести   к

нарушению требований стандартов,  сокращению  вида,  объема  и  изменению

срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

     7. При невозможности Учреждением выполнить требования  пунктов 2,  3

настоящего Договора Страховщик  вправе  по  своему  усмотрению  перевести

застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи  в  другое

медицинское учреждение или пригласить  соответствующего  специалиста  для

оказания лечебно-профилактической помощи  застрахованному  контингенту  в

Учреждении.

     8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования

Страховщик в письменном виде в трехдневный срок  извещает  Учреждение  об

этом   и   уведомляет   о   признании   полисов   по   данному   договору

недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую  помощь  лицам,

лечение которых начато в период действия договора.

     9.  Учреждение  обязано  предоставлять  Страховщику  информацию   по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

     III. Численность застрахованных

     10.   Численность   застрахованных   составляет   _______   человек.

Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную  численность

не более, чем на _____ процентов.

     11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает

Учреждение в течение 3-х дней.

     12.  Страховщик  обязан  представлять  необходимые  сведения       о

застрахованных в соответствии со "Структурой баз  данных  застрахованного

населения".

     IV. Стоимость работ и порядок расчетов

     13.   Страховщик   оплачивает   лечебно-профилактическую     помощь,

оказываемую  Учреждением  застрахованным,  по  тарифам,  согласованным  в

порядке, установленном Правилами обязательного  медицинского  страхования

граждан Пензенской области и в соответствии с Положением о порядке оплаты

медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

     14. Счета представляются  1  раз  в  месяц.  Расчеты  осуществляются

_________ (период) путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в  течение

15 дней. Счета представляются Страховщику  в  форме  реестра  в  формате,

определенном Министерством здравоохранения  и  Территориальным     фондом

обязательного медицинского страхования Пензенской области. После проверки

реестров  Страховщик представляет Учреждению акт проверки и причин отказа

в  оплате  по  каждому  больному.  Акт  подписывается  Страховщиком     и

скрепляется  печатью.  Акт  дублируется  базой  данных  в      подаваемом

Учреждением формате.

     15. Страховщик в течение 2-х дней  после  поступления  на  расчетный

счет   денежных   средств   от   Территориального   фонда   обязательного

медицинского  страхования  для  авансирования  Учреждения     перечисляет

Учреждению аванс в размере 50 процентов  сумм,  оплаченных  в  предыдущем

месяце.

     16. В срок до 25 числа месяца,  следующего  за  отчетным  кварталом,

стороны   производят   окончательный   расчет   по   оплате     оказанной

застрахованным  лечебно-профилактической  помощи  (медицинских    услуг).

Учреждение представляет  Страховщику  все  необходимые  для  производства

расчетов документы.

     V. Контроль

     17. Страховщик  контролирует  соответствие  оказываемой  Учреждением

лечебно-профилактической  помощи  требованиям  настоящего  договора    на

основании Положения о порядке  проведения  экспертизы  и  системе  оценки

качества  медицинской  помощи  в  условиях  обязательного    медицинского

страхования,   утвержденного  Министерством  здравоохранения   Пензенской

области.

     18.   Контроль   осуществляется   путем   проверок,       проводимых

представителем   Страховщика.   Проверка   осуществляется   по       мере

необходимости,  не  реже  1-го  раза  в  квартал.  Результаты    проверки

оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и

Учреждения.

     19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно  в  10-дневный

срок вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного  медицинского

страхования  Пензенской  области  и  Управление  здравоохранения      для

проведения независимой экспертизы.

     20.  Учреждение  обязано  обеспечить  представителю     Страховщика,

осуществляющему  проверку,  свободное  ознакомление  с      деятельностью

Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

     VI. Ответственность сторон

     21. За несвоевременную  оплату  медицинских  услуг,  предусмотренных

настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере  0,5

процента просроченной суммы за  каждый  день просрочки.  Уплата  пени  не

освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

     22. При обоснованном доказательстве необоснованного отказа в  оплате

по счетам Учреждения, Страховщик выплачивает Учреждению  пени  в  размере

0,5 процента суммы отказа за каждый день просрочки с 16-го дня от момента

подачи  первого  счета.  Уплата  пени  не  освобождает  Страховщика    от

выполнения основного платежа.

     23. Учреждение несет ответственность в соответствии с  Положением  о

порядке оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования.

     24. В случае предоставления Учреждением  застрахованным  медицинских

услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами  экспертизы,

Учреждение  уплачивает  Страховщику  штраф  в  размере,   предусмотренном

Положением о порядке оплаты медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского страхования и Положением о порядке проведения  экспертизы  и

системе оценки  качества  медицинской  помощи  в  условиях  обязательного

медицинского страхования. Рассмотрение споров  об  уплате  штрафов  может

быть передано на рассмотрение в межведомственную комиссию.

     25. Страховщик имеет право  требовать  в  установленном  порядке  по

решению   суда   от   Учреждения   возмещения   ущерба,      причиненного

застрахованному по вине Учреждения или его работника.

     26.  При  разглашении  одной  из  сторон  сведений,     составляющих

коммерческую тайну другой стороны, при условии,  что  указанные  сведения

были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана  возместить

другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

     VII. Уведомление и сообщение

     27. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами  в  связи  с

исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной  форме.

Все изменения и дополнения в договоре должны оформляться  дополнительными

соглашениями в течение 3-х дней.

     28. Стороны обязуются незамедлительно письменно извещать друг  друга

о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

     VIII. Изменение и прекращение договора

     29. Условия  настоящего  договора  могут  быть  изменены  только  по

письменному соглашению сторон.

     30. Договор может быть прекращен по  истечении  срока  действия  или

досрочно.

     31. Досрочное прекращение договора возможно при  неисполнении  одной

из сторон  своих  обязательств  или  по  соглашению  сторон  о  намерении

досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг  друга  не

менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

     32. По истечении установленных Правилами обязательного  медицинского

страхования   граждан   Пензенской   области   дней   просрочки    оплаты

медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе  расторгнуть  договор  в

одностороннем порядке. При  расторжении  настоящего  договора  Учреждение

обязано письменно  уведомить  об  этом  Фонд,  местный  орган  управления

здравоохранением, Страховщика.

     IX. Срок действия договора

     33.  Настоящий  договор  вступает  в  силу  с  даты  подписания  его

сторонами и действует до 31.12.199_ г.

     34. Действие договора продлевается  на  следующий  календарный  год,

если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за _____ дней  до  его

окончания.

     X. Прочие условия

     35. Учреждение имеет  право  требовать  от  Страховщика  письменного

подтверждения  достоверности  предъявленного  застрахованным   страхового

медицинского полиса обязательного страхования граждан.

     36. По вопросам, не  предусмотренным  настоящим  договором,  стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     37.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,    имеющих

одинаковую юридическую силу;  один  экземпляр  находится  у  Страховщика,

другой - у Учреждения.

     XI. Юридические адреса сторон

     38. Страховщик______________________________________________________

     39. Учреждение______________________________________________________

     К настоящему договору прилагаются:

     1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

     2. Согласованный режим работы Учреждения.

     Страховщик:_______________________    Учреждение:___________________

     М.П.                                  М.П.

     "__"________ 199_ г.                  "__"________ 199_ г.