Приложение N 1. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к Правиламобязательного медицинского страхования,
утвержденным Постановлением
Правительства Пензенской области
от 22 июля 1999 г. N 293-пП

                                 Договор

         о финансировании обязательного медицинского страхования

        г. Пенза                               "__"________ 199_ г.

_________________________________________________________________________

                 (наименование Территориального фонда)

в лице__________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Положения,  именуемый в дальнейшем "Фонд", и

________________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании Лицензии N _________ от ___________,    выданной

________________________________________________________________________,

в лице__________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании   Устава   (для   филиала   -   Положения   и

доверенности), именуемая в  дальнейшем  "Страховщик",  в  соответствии  с

Правилами обязательного медицинского страхования граждан

________________________________________________________________________,

                  (наименование субъекта Федерации)

утвержденными____________________________________________________________

           (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)

(далее "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:

     1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на  себя  обязательства  по      финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств по  заключенным  им  договорам  обязательного   медицинского

страхования  граждан. Страховщик  принимает  на  себя       обязательства

использовать полученные денежные средства в  соответствии  с  их  целевым

назначением и условиями настоящего договора.

     2.  Фонд  обязуется,  на  основании  представленных     Страховщиком

договоров обязательного  медицинского  страхования  граждан,  перечислять

Страховщику   денежные   средства   в   соответствии   с    утвержденными

дифференцированными подушевыми нормативами в течение первых 10-ти рабочих

дней каждого месяца.

     В  случае  задержки  представления  информации  о     застрахованных

контингентах со стороны Страховщика, согласно п.14  настоящего  договора,

Фонд переносит  дату  перечисления  денежных  средств  в  соответствии  с

утвержденным дифференцированным подушевым нормативом  на  срок  задержки.

Первый расчет размера финансирования Страховщика  по  дифференцированному

подушевому нормативу производится не позднее 10-ти дней со дня заключения

договора, при  наличии  полного  комплекта  информации  о  застрахованных

контингентах согласно п.14 настоящего договора.

     Средства перечисляются на застрахованных, от  Страхователей  которых

получены страховые взносы (платежи) за предыдущий  месяц.  Финансирование

Страховщика в части неработающего населения осуществляется за  фактически

застрахованное   население,   с   учетом   сформированной   базы   данных

застрахованных  неработающих  граждан,  при  полном  и      своевременном

перечислении ежемесячного  размера  страховых  платежей  на  обязательное

медицинское  страхование  неработающего  населения,  предусмотренных    в

соответствующих бюджетах на здравоохранение городов и районов  Пензенской

области.

     При  несвоевременном  внесении  Страхователем  страховых     взносов

(платежей) на счета Фонда (филиала  Фонда)  последний  сообщает  об  этом

Страховщику в срок до 20-го числа следующего месяца.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с

дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в

течение __________ (недель) месяцев.

     По истечении этого срока Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь

застрахованным в полном объеме за счет  своих  средств  по  обязательному

медицинскому страхованию.

     3. Фонд _____________________________________________ пересматривает

                 (ежеквартально или ежемесячно)

дифференцированные  подушевые  нормативы  финансирования    обязательного

медицинского страхования и в течение 5-ти  рабочих  дней  доводит  их  до

сведения Страховщика после утверждения.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по договорам обязательного медицинского  страхования  Фонд  предоставляет

ему субвенцию в течение 10-ти рабочих дней после получения от Страховщика

обоснования потребности  в  дополнительных  средствах.  При  установлении

специалистами Фонда объективных причин для недостатка финансовых  средств

у  Страховщика  на оплату медицинской  помощи  застрахованным (неточность

дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие),  Фонд

покрывает Страховщику недостающие средства.

     5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги

(и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную  программу

обязательного медицинского страхования населения Пензенской области,  или

коэффициенты индексации тарифов не позднее 10-ти рабочих  дней  после  их

утверждения.

     6.  Фонд  предоставляет  Страховщику  согласованную      информацию,

связанную  с  обеспечением  обязательного  медицинского  страхования,  по

территории, где действует Страховщик, в  течение  10-ти  рабочих  дней  с

момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше

себестоимости   всю   необходимую   для   осуществления     обязательного

медицинского страхования документацию в нужном количестве  экземпляров  в

течение 10-ти рабочих дней с момента официального обращения.

     8.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию    о

финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры  запаса  и

расходование запасных средств).

     9.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского страхования граждан Пензенской области и других утвержденных

в установленном порядке нормативных документов.

     10. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

     11. Страховщик осуществляет контроль объема и  качества  медицинских

услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся __________.

                                                               (период)

     12.   Страховщик   формирует   из   полученных   от   Фонда       по

дифференцированным   подушевым   нормативам   средств,   на     основании

утвержденных  Фондом  единых  нормативов  в  соответствии  с    Правилами

обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области:

     - запасной резерв в размере - _______ % полученных от Фонда средств,

но не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  в  размере

_________ % полученных средств, но не более 2-недельного запаса;

     - средства на оплату медицинской помощи;

     - средства на  ведение  дела  в  размере  ___ %  полученных  средств

(размер   средств   на   ведение   дела   Страховщиков    устанавливается

ежеквартально Правлением фонда);

     Страховщик   обязан   вести   бухгалтерский   учет   по    операциям

обязательного  медицинского  страхования  отдельно  от  других      видов

страхования и представлять отчет по формам 10, 12, 2А,  2Б  до  20  числа

месяца, следующего за отчетным кварталом.

     В случае прекращения  договора (включая досрочное)  неиспользованные

средства по обязательному медицинскому страхованию  Страховщика  подлежат

возврату на счет Фонда в срок ____________.

     13. Страховщик   обеспечивает   возможность   специалистам     Фонда

осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с

исполнением данного договора. Плановые проверки  проводятся  не  более  1

раза в месяц. Комплексные проверки деятельности Страховщика проводятся  1

раз в год.

     14.  Страховщик  представляет  Фонду  сведения  о     застрахованных

контингентах,   использовании   средств   обязательного      медицинского

страхования по утвержденным в установленном  порядке  Федеральным  фондом

обязательного   медицинского   страхования   и   Территориальным   фондом

обязательного медицинского страхования отчетным формам:

     -  Страховщик  в  момент  заключения  договора  представляет   Фонду

документы  согласно  приложению  N  2  к  настоящему  договору,    список

сотрудников Страховщика по взаимодействию с Фондом, форму N 3,  N  1а,  N

1б,   полный   список   заключенных   договоров   на       предоставление

лечебно-профилактической (медицинской) помощи  и  их  ксерокопии,  полную

информацию  о  застрахованных  контингентах  по  договорам  обязательного

медицинского  страхования  на  магнитных  дисках  DBF-формата    согласно

приложению N 1 и список действующих договоров. Вся  представляемая  Фонду

информация должна быть заверена уполномоченными лицами Страховщика.

     - До 28 числа каждого месяца Страховщик обязан  представить  в  Фонд

все заключенные в  течение  месяца  договоры  обязательного  медицинского

страхования,   заверенные   уполномоченными   лицами   Страховщика      и

Страхователя, реестры застрахованных предприятий в  текущем  периоде  (по

состоянию на 28 число).

     До  2  числа  каждого  месяца  Страховщик  представляет      реестры

действующих  договоров  и  базу  данных  застрахованного  населения    на

магнитных дисках DBF-формата по состоянию на 28  число  текущего  месяца,

также  извещает  Фонд  о  всех  происходящих  изменениях  и  представляет

сведения по формам, утверждаемым Фондом  (форма  N  1а,  1б,  3,  4,  5),

которые  должны  быть  официально  заверены  уполномоченными       лицами

Страховщика.

     До 20 числа  месяца  следующего  за  отчетным  кварталом  Страховщик

представляет форму N 8. До 1 февраля следующего за отчетным годом и до 20

июня отчетного года Страховщик представляет форму N ПГ.

     Представляемая    информация    должна    сопровождаться    письмом.

     Ответственность  Страховщика  в  отношении  застрахованных  граждан,

внесенных в список до указанного срока, сохраняется в  полном  объеме  до

официальной  регистрации  этих  изменений  Фондом  и     соответствующего

перерасчета объема финансирования.

     15.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     16. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской  помощи  медицинскими  учреждениями  в       рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

     17.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора)  не определяется.

     18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее 45 дней после его окончания.

     19. Страховщик в 10-дневный  срок  (с  момента  изменения)  сообщает

Фонду обо всех изменениях в учредительных документах.

     2.  Ответственность сторон

     20.  За  каждый  день  необоснованной  просрочки      предоставления

Страховщику финансовых средств в  соответствии  с  пунктом  2  настоящего

договора (не связанной с несвоевременным поступлением страховых взносов и

не вызванной  неправомочными  действиями  Страховщика)   Фонд  уплачивает

Страховщику пеню в размере         0,5% за каждый день просрочки от суммы

невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает  Фонд  от  уплаты

требуемой суммы средств.

     21.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего  договора  (пунктами  5,

6), Фонд уплачивает Страховщику  пеню  в  размере  _________  минимальных

зарплат за каждый день просрочки по каждому документу.

     22. При  установлении  специалистами  Фонда  нарушений  Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования      граждан

Пензенской области в части оплаты  медицинской  помощи  застрахованным  и

Положения о порядке оплаты  медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского  страхования,  Фонд  взыскивает  с  него  штраф  в  размере,

определенном п.4.4. "Правил".

     23.   При   установлении   специалистами   Фонда   (его    филиалов)

необоснованности  получения  субвенции  СМО  возвращает     необоснованно

полученные средства на р/с Фонда и уплачивает  штраф  в  размере  20%  от

необоснованно полученной части субвенции. При установлении  специалистами

Фонда (его филиалов)  факта  использования  полученной  субвенции  не  по

целевому назначению  СМО  восстанавливает  за  счет  собственных  средств

необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном  счете  и

уплачивает Фонду штраф в  размере  20%  от  необоснованно  использованной

части субвенции.

     Страховая   медицинская   организация   возвращает     необоснованно

полученную,  восстанавливает  необоснованно  использованную  субвенцию  и

уплачивает штраф в сроки, установленные предписанием по акту проверки.  В

случае неисполнения предписания в части возврата, восстановления  средств

субвенции и уплаты штрафных санкций Фонд оставляет за собой  право  снять

данные  суммы  со  средств  дифференцированного  подушевого     норматива

финансирования, предназначенного на ведение дела.

     24.  При  установлении  специалистами  Фонда  (его  филиалов)  факта

нецелевого  и  нерационального  использования  средств     сформированных

резервов  СМО  восстанавливает  средства  страховых  резервов  на   своем

расчетном за счет собственных средств и уплачивает Фонду штраф в  размере

20% выявленного нарушения в сроки,  установленные  предписанием  по  акту

проверки.  При  неисполнении  данного  условия  штраф  удерживается     с

подушевого норматива текущего финансирования Страховщика в части средств,

предназначенных на ведение дела.

     25.  При  установлении  специалистами  Фонда  (его  филиалов)  факта

превышения расходов на ведение дела сверх утвержденного норматива,  кроме

превышения за счет собственных средств,  СМО  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере 20% выявленного нарушения.

     26.   За   несвоевременное   предоставление   Фонду      информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пени в размере __________ минимальных зарплат  текущего  месяца  за

каждый день просрочки соответствующего документа.

     27. При установлении Фондом  отсутствия  контроля  объема,  срока  и

качества медицинской  помощи  или  проведения  медицинской  экспертизы  с

отступлением  от  нормативных  документов,  действующих  на    территории

Пензенской области, Страховщик уплачивает штраф в размере 10  минимальных

оплат труда за каждый случай.

     28. Страховщик не отвечает по обязательствам Фонда, равно как и Фонд

не отвечает по обязательствам Страховщика.

     29. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     30.  Все  предусмотренные  настоящим  договором  штрафные    санкции

взыскиваются на основании двустороннего акта, при  недостижении  согласия

Сторонами спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда.

     В случае предъявления на счета Страховщика исполнительного  листа  к

исполнению  Страховщик обязан сообщить Фонду в течение 3-х дней с момента

предъявления  исполнительного  листа.  Фонд  имеет  право   приостановить

финансирование    Страховщика    до    момента    исполнения    последним

исполнительного листа за счет собственных средств.

     3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     31. Настоящий договор вступает в силу при следующих условиях:

     а)  наличие  у  Страховщика  лицензии  на  проведение      страховой

деятельности по обязательному медицинскому страхованию;

     б) при поступлении денежных средств в соответствии с п. 2 настоящего

договора от Фонда на счет Страховщика.

     32. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем  за _____ до

конца срока.

     33. Настоящий договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании договора недействительным.

     34. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по инициативе  Фонда,  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего договора;

     - по инициативе  Страховщика,  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего  договора.  При  досрочном  прекращении  договора     сторона,

выступающая инициатором, извещает  об  этом  противоположную  сторону  за

месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

     4. Прочие условия

     35. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и

расходования средств в  системе  обязательного  медицинского  страхования

граждан в случае выявления нарушений расходования  средств  обязательного

медицинского страхования Страховщиком  Фонд имеет право приостановить его

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшие лицензию на обязательное медицинское  страхование,  о  временном

приостановлении действия последней.

     36. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном     действующим

законодательством.

     37. Во всем остальном, что  не  предусмотрено  настоящим  договором,

стороны  руководствуются  и  несут  ответственность  в  соответствии    с

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Пензенской

области,   утвержденными   в   установленном   порядке,   и   действующим

законодательством РФ.

     38. Все  изменения  и  дополнения  к  настоящему  договору  вносятся

сторонами по Дополнительному Соглашению.

     39. К настоящему договору прилагаются и  являются  его  неотъемлемой

частью:

     - Форма N 2а

     - Форма N 2б

     - Форма N 10

     - Форма N 12

     - Форма N 3

     - Форма N 1а

     - Форма N 1б

     - Форма N 4

     - Форма N 5

     - Заявление на субвенцию

     - Форма N ПГ

     40.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,    имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

     5. Юридические адреса сторон

     Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик                                             Фонд

_____________________                               _____________________

        М.П.                                                М.П.

"__" _________ 19_ г.                               "__" _________ 19_ г.