Приложение N 1. Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации

Инструкция о порядке финансовых расчетов
между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации

1. Настоящая Инструкция разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и Положениями о Федеральном и территориальном фондах обязательного медицинского страхования, утвержденными Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.

2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденной Постановлением Правительства РФ "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью" от 11.09.98 N 1096 (далее по тексту - Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096).

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096, на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования.

4. Оплата медицинской помощи в пределах Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096, оказанной за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, производится по месту оказания медицинской помощи Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд 1) по тарифам, действующим на данной территории. Последующее погашение оплаченной суммы осуществляется Территориальным фондом по месту страхования гражданина (далее - территориальный фонд 2) в соответствии с настоящей Инструкцией.

5. Тарифы на медицинские услуги, по которым осуществляются финансовые расчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь иногородним гражданам, включают все виды затрат, предусмотренные тарифами на данной территории в пределах Бюджетной классификации расходов Российской Федерации, утвержденной Приказом Министерства финансов Российской Федерации 29 октября 1995 г. N 177, по кодам 110100 (оплата труда государственных служащих), 110200 (начисления на заработную плату), 110321 (медикаменты и перевязочные средства), 110330 (мягкий инвентарь и обмундирование), 110340 (продукты питания).

6. Медицинское учреждение, включенное в территориальный перечень медицинских учреждений (предприятий), входящих в систему обязательного медицинского страхования, оказавшее медицинские услуги гражданину Российской Федерации, застрахованному в другом субъекте Российской Федерации, формирует реестр на оплату медицинских услуг и направляет реестр и счет (счета) в соответствии с порядком, принятым на территории оказания медицинской помощи, в территориальный фонд 1.

7. Территориальный фонд 1 проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий, осуществляет его оплату.

8. Территориальный фонд 1 предъявляет к оплате реестр и счет (счета) на общую сумму оказанных услуг территориальному фонду 2 не позднее следующего календарного квартала, (п.8 в редакции Приказа ФФОМС от 13.01.97 N 6).

9. Территориальный фонд 2 производит оплату счета (счетов) территориальному фонду 1 за оказанную медицинскую помощь в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения счета и реестра. При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи, территориальный фонд 2 выставляет мотивированный отказ в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра и счета (счетов). Объемы медицинской помощи, по которым не имеется претензий, подлежат оплате в установленный срок.

Примечание. Обоснованными причинами отказа в оплате медицинской помощи, представленной указанным гражданам, являются следующие:

- превышение объема представленной медицинской помощи объему, предусмотренному Базовой программой обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096;

- завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину;

- факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования;

- случаи оказания медицинской помощи, требующей экспертизы качества лечения.

Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров и счетов, требующие уточнения, необходимо рассматривать по согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке.

Недопустимым является отказ в оплате медицинской помощи, оказанной иногороднему гражданину, по причине отсутствия на территории его проживания сведений о его регистрации в качестве застрахованного по ОМС, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования, предусматривающей в том числе и регистрацию застрахованного населения, является одной из основных задач территориального фонда ОМС, а также по иным причинам, относящимся к компетенции территориального фонда ОМС по месту страхования гражданина (Примечание в редакции письма ФФ ОМС от 05.10.97 N 4191/32).

10. Территориальный фонд 2 после оплаты счета (счетов) предъявляет реестр и счет (счета) страховой медицинской организации (филиалам Территориального фонда, выполняющим функцию Страховщика), застраховавшей гражданина Российской Федерации.

11. Территориальный фонд 1 несет ответственность перед территориальным фондом 2 за достоверность предъявленного счета (счетов) на оплату медицинской помощи. Оплачиваются счета только тех медицинских учреждений, которые включены в территориальный перечень медицинских учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования и оказывающих медицинскую помощь в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Территориальные фонды 1, 2 и страховая медицинская организация (филиал территориального фонда, выполняющий функции Страховщика) используют свое право осуществления проверки достоверности тарифов на медицинские услуги, принятых на данной территории, в предъявленных им реестрах, контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных.

В случае установления фактов завышения стоимости медицинских услуг территориальный фонд 1 выплачивает территориальному фонду 2 штраф в размере необоснованно предъявленной суммы в течение одного месяца от даты выявления факта завышения. За каждый день просрочки проведения платежей территориальный фонд 2 выплачивает пеню территориальному фонду 1 в размере 0,1% от суммы, подлежащей оплате.

При установлении факта оплаты медицинской помощи в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096, медицинскому учреждению, не входящему в территориальный перечень медицинских учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования, территориальный фонд 1 возмещает территориальному фонду 2 необоснованно предъявленную сумму в срок не позднее 30 календарных дней от даты выявления такого факта.

12. Реестр должен содержать:

- фамилию, имя и отчество гражданина полностью;

- номер и серию страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (в случае отсутствия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан необходимо указать номер и серию паспорта; для детей - номер и серию паспорта одного из родителей или их законных представителей);

- наименование страховой медицинской организации (филиала Территориального фонда, выполняющего функции Страховщика) и ее местонахождение (город, населенный пункт);

- дату рождения (число, месяц, год);

- адрес гражданина Российской Федерации по прописке в паспорте или данные регистрации;

- дату начала и окончания лечения;

- код основного заболевания по МКБ-10;

- сумму к оплате;

- наименование медицинского учреждения и его местонахождение (город, населенный пункт).

13. Проведение финансовых расчетов между территориальным фондом 1 и территориальным фондом 2 за медицинскую помощь, оказанную гражданину Российской Федерации за пределами территории страхования, возможно на основе взаимозачетов в соответствии с действующим законодательством.

14. Споры между территориальными фондами, возникающие при осуществлении финансовых расчетов за медицинскую помощь, могут разрешаться в установленном Законом порядке третейским судом.

15. Дорогостоящие виды медицинской помощи, включенные в Перечень дорогостоящих видов медицинской помощи, ежегодно утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации, скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, социально-значимые болезни и другие виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней и не входящие в Базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденную Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096, взаиморасчетам не подлежат.

Примечание: к термину "граждане Российской Федерации" также относятся лица, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, но не имеющие гражданства Российской Федерации и имеющие страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, выданный на одной из территорий субъекта Российской Федерации.