Приложение N 2. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты местного представительного органа (к Закону Пензенской области от 13 сентября 1999 г. N 164-ЗПО) (утратило силу)

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  избирателями   (в

порядке самовыдвижения) кандидатом в депутаты

________________________________________________________________________

        (наименование местного представительного органа и

                 муниципального образования)

Петрова Сергея Викторовича, родившегося 26 апреля 1963 года,  работающего

________________________________________________________________________,

        (наименование предприятия, учреждения, организации и

                   занимаемая должность)

проживающего в _________________________________________________________.

                 (наименование населенного пункта, района, области)

NN пп	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1. 2. 3. 4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи лица,

      собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Кандидат в депутаты местного

представительного органа ___________________________ (Фамилия и инициалы)

                                    подпись

------------------------------

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.