Приказ Министерства здравоохранения Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 23 августа 1999 г. N 183/130 О создании Межведомственной комиссии по экспертизе качества медицинской помощи

На основании совместного приказа Минздрава РФ и федерального фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" от 24.10.96 г. N 363/77 и в целях разрешения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи населению Пензенской области, приказываю:

1. Создать при Министерстве здравоохранения Пензенской области Межведомственную комиссию по экспертизе качества медицинской помощи в следующем составе:

Председатель:

Никишин А.В.        - заместитель министра;

Секретарь:

Акимова Р.Б.        - начальник отдела Министерства;

Заместитель:

Рудаков О.И.        - начальник  отдела  по  защите  прав  застрахованных

                      ТФОМС Пензенской области;

Члены:

1. Ашанина Н.Н.     - заместитель Министра;

2. Погодина Л.П.    - юрисконсульт министерства;

3. Косой Г.А.       - главный терапевт министерства

4. Сергеев И.В.     - главный хирург министерства;

5. Шутова С.Д.      - главный акушер-гинеколог министерства;

6. Глушенкова В.А.  - начальник отдела министерства;

8. Шутов А.Б.       - правовой  инспектор  обкома  профсоюза  медицинских

                      работников;

9. Краснов Е.П.     - исполнительный директор  Пензенского  филиала  АОЗТ

                      СМО "ДАСМО";

10. Щукин В.С.      - заместитель главного врача ЦНБ им. Г.А. Захарьина;

11. Ипполитов Н.А.  - зав. оргметодкабинетом городской больницы N 3;

12. Кожомин Е.П.    - заместитель  главного   врача   областной  больницы

                      им.   Н.Н.  Бурденко    по   экспертизе   временной

                      нетрудоспособности;

13. Бурмистров В.Н. - заместитель председателя комитета по лицензированию

                      и  аккредитации   медицинской  и   фармацевтической

                      деятельности;

14. Фролова Э.В.    - главный невропатолог горЗО г. Пензы;

15. Жучкова И.В.    - заместитель  директора  Пензенского  филиала  ТФОМС

                      Пензенской области;

16. Гордеева Г.П.   - Главный  специалист  регионального  отделения Фонда

                      социального страхования;

17. Коробченко С.Е. - ведущий специалист отдела защиты прав  потребителей

                      и рекламы Пензенского  территориального  управления

                      Государственного антимонопольного комитета РФ;

2. Председателю Межведомственной комиссии по экспертизе качества медицинской помощи в срок до 1 сентября 1999 года представить на согласование в Министерство здравоохранения и ТФОМС:

2.1. Положение о Межведомственной комиссии;

2.2. Положение об экспертизе качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Пензенской области;

2.3. План заседаний на 2 половину 1999 года и 2000 год.

3. Приказ управления здравоохранения и ТФОМС N 76-03СП от 06.05.98 г. и N 324 от 17.12.98 г. считать утратившими силу.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Министра здравоохранения Пензенской области Стрючкова В.В.

Министр здравоохранения

Пензенской области

В.В. Стрючков

Исполнительный директор ТФОМС

В.М. Меренков

Положение о Межведомственной комиссии

Межведомственная комиссия экспертизы качества оказания медицинской помощи населению Пензенской области является высшим экспертным органом, который организован при Министерстве здравоохранения.

Субъекты системы межведомственного контроля

Межведомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:

- лицензионно-аккредитационные комиссии;

- страховые медицинские организации;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);

- страхователи;

- региональный Фонд социального страхования Пензенской области;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.

Межведомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

- проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

- соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

- правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

- другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным случаям медицинской помощи администрация ЛПУ имеет право оспорить их в Межведомственной комиссии. Необходимо в 10-дневный срок представить мотивированную претензию и приложить необходимые медицинские документы по конкретным случаям. Комиссия оповещает о времени рассмотрения претензии руководство ЛПУ не позднее, чем за 3 дня, и рассматривает в двухнедельный срок, исправляет решение.

Решение Межведомственной комиссии является обязательным для исполнения всеми заинтересованными сторонами.

При повторных случаях наложения врачом-экспертом экономических санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, администрация лечебного учреждения имеет право выразить недоверие врачу-эксперту. О выраженном недоверии необходимо проинформировать в письменной форме учреждение, направившее врача-эксперта, комитет по лицензированию и аккредитации и Межведомственную комиссию. Секретарь комиссии ведет протокол заседаний, решения направляет заинтересованным сторонам для исполнения.

В случае неразрешения конфликта администрация ЛПУ имеет право направить исковое заявление в арбитражный суд.

Дни заседания Межведомственной комиссии - вторая среда каждого месяца с 14.00 до 16.00.

Положение о порядке проведения экспертизы качества
медицинской помощи в ЛПУ Пензенской области

1. Общие положения

Настоящим Положением, разработанным в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", "О защите прав потребителей" и совместными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (24.10.96 г. N 363/77 и от 21.01.97 г. N 20/13), устанавливаются общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию (далее именуется ОМС) на территории области.

Целью экспертизы является обеспечение права жителей области на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему и качеству гарантиям территориальной программы ОМС в пределах выделенных финансовых средств.

В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи при проведении экспертной оценки к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции.

2. Структура медицинской экспертной службы

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется:

- в рамках ведомственного контроля:

должностными лицами лечебно-профилактических (медицинских) учреждений (далее именуется ЛПУ), клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

- в рамках вневедомственного контроля:

врачами-экспертами страховых медицинских организаций (далее именуется СМО), работающих в системе ОМС:

врачами-экспертами СМО и ТФОМС могут быть врачи высокой квалификации (имеющие сертификат, высшую или первую квалификационную категорию), имеющие стаж работы по специальности в ЛПУ не менее 10 лет (областных ЛПУ, кафедр Пензенского ГИДУВа, ведущих подразделений городских и районных медицинских учреждений);

врачами-экспертами медицинской экспертной службы Территориального фонда обязательного медицинского страхования (в случае выполнения им функций страховщика);

межведомственной комиссией при Министерстве здравоохранения Правительства области, как высшим экспертным органом с привлечением независимых экспертов.

Комитет по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Пензенской области для повышения эффективности экспертной деятельности по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС), Министерством здравоохранения Правительства Пензенской области и управлением регионального отделения фонда социального страхования Российской Федерации формирует регистр внештатных экспертов.

3. Организация и порядок проведения экспертизы

Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования, проводится экспертами страховых медицинских организаций.

Периодическая экспертиза качества медицинской помощи в каждом ЛПУ проводится согласно заключенным договорам. Причинами назначения вневедомственной экспертизы могут послужить:

для страховых медицинских организаций:

- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- несоответствие представленных счетов на оплату услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи;

- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения;

для управления регионального отделения фонда социального страхования Российской Федерации:

- представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

- сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления на медико-социальную экспертизу;

для комитета по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности Пензенской области:

- необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц с привлечением внештатных экспертов;

- обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Порядок и частота проверок, проводимых врачами-экспертами страховых медицинских организаций, регламентируются договором между лечебно-профилактическим учреждением и СМО.

Врач-эксперт страховой медицинской организации:

- проводит анализ счетов, поступивших на оплату, за оказанные медицинские услуги медицинским учреждением, выбирает из них счета с отклонениями в длительности лечения пациента от медико-экономических стандартов;

- проверяет качество лечения по медицинской документации.

Медицинские учреждения обязаны вести документальную регистрацию своей деятельности в соответствии с установленной статистической отчетностью с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации для экспертной проверки.

Руководство медицинского учреждения обязано предоставить врачу-эксперту условия для работы и всю необходимую документацию.

В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт обязан получить разъяснения лечащего врача и зав. отделением.

Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден совместно с представителем проверяемого медицинского учреждения. По итогам проверки врачом-экспертом составляется "Акт экспертного контроля качества медицинской помощи" в 2-х экземплярах. С актом знакомится руководство медицинского учреждения, о чем ставится отметка в акте - "ознакомлен" и подпись. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - в проверяющей организации.

Основанием для наложения финансовых санкций служит "Акт экспертного контроля качества медицинских услуг".

Штрафные санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным медицинских услуг определенного объема и качества.

4. Врачи-эксперты страховых медицинских организаций

На должность врача-эксперта страховой медицинской организации принимаются специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие стаж работы по врачебной специальности не менее 10 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе и имеющие сертификат специалиста.

Эксперты являются штатными сотрудниками страховых медицинских организаций и подчиняются их руководителям.

Эксперты в своей работе руководствуются действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим положением.

Основной задачей врача-эксперта является контроль за качеством оказания медицинской помощи.

Врач-эксперт имеет право:

- пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы;

- вносить предложения администрации медицинских учреждений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи;

- вносить свои предложения по подчиненности своему руководству и на заседания межведомственной комиссии по экспертизе качества медицинской помощи о поощрении подразделений и учреждений здравоохранения, о лишении лицензий медицинских учреждений на оказание определенных видов медицинской помощи;

- рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;

- обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы.

Врач-эксперт обязан:

- проверить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;

- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;

- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;

- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;

- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и представлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;

- хранить врачебную тайну;

- отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.

Ответственность:

Врач-эксперт несет ответственность за качество проводимой экспертизы, сокрытие ее результатов в соответствии с действующим законодательством, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.

Врач-эксперт не имеет права совмещать работу в лечебно-профилактических учреждениях, подлежащих экспертному контролю.

5. Финансирование работы экспертов

Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций осуществляется за счет средств этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение.