Приложение N 2. Заявление о перечислении социальной выплаты (утратило силу)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Министерством здравоохранения
и социального развития Пензенской области
государственной услуги "Предоставление социальной
выплаты для приобретения (строительства) жилых
помещений (инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов)"

                                           В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                           Пензенской области

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           проживающего(ей) по адресу: __

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                           паспорт: серия ____, N ______,

                                           выдан ________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                 Заявление

     Прошу  перечислить  средства  выделенной  мне   социальной   выплаты

в размере _______________________________ (______________________________

________________________________________________________________________)

рублей в счет оплаты договора ___________________________________________

_________________________________________________________________________

на указанный в договоре расчетный счет продавца.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________________ 20____ г.                _____________________

            (дата)                                        (подпись)

Заявление принято ____________________ Специалист _______________________