Приложение. Подписной лист на проведение референдума Пензенской области (к Закону Пензенской области от 21 марта 2000 г. N 198-ЗПО) (утратило силу)

Приложение

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной группы,

выступившей с инициативой проведения референдума  Пензенской  области  по

вопросу (вопросам):______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированной Избирательной комиссией Пензенской области.

Регистрационное свидетельство N ______, выданное "____" _________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

      паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи лица,

_________________________________________________________________________

        собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Руководитель (член) инициативной группы ____________ (Фамилия и инициалы)

                                          (подпись)