Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы Администрации, Главы местного самоуправления от избирательного объединения (избирательного блока) (к Закону Пензенской области от 21 марта 2000 г. N 199-ЗПО) (утратило силу)

Приложение 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  Пачелмской  районной

организацией  Аграрной  партии  России  кандидатом  на  должность   Главы

местного  самоуправления  рабочего  поселка   Пачелма   Столярова   Ивана

Петровича, родившегося 9 июня 1972 года, работающего учителем  Пачелмской

средней школы, проживающего в рабочем поселке Пачелма Пачелмского  района

Пензенской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

 ________________________________________________________________________

      паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи лица,

 ________________________________________________________________________

        собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения

(избирательного блока)       _______________________ (Фамилия и инициалы)

                                      подпись

Кандидат на должность

Главы местного самоуправления

рабочего поселка Пачелма     _______________________ (Фамилия и инициалы)

                                      подпись

------------------------------

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.