Приложение 2. Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы Администрации, Главы местного самоуправления в порядке самовыдвижения (к Закону Пензенской области от 21 марта 2000 г. N 199-ЗПО) (утратило силу)

Приложение 2

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  избирателями   (в

порядке  самовыдвижения)   кандидатом   на   должность   Главы   местного

самоуправления рабочего  поселка  Пачелма  Сидорова  Виктора  Сергеевича,

родившегося  11  мая  1970  года,  работающего   директором   Пачелмского

районного  Дома  культуры,  проживающего  в   рабочем   поселке   Пачелма

Пачелмского района Пензенской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

 ________________________________________________________________________

      паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи лица,

 ________________________________________________________________________

        собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Кандидат на должность

Главы местного самоуправления

рабочего поселка Пачелма      ______________________ (Фамилия и инициалы)

                                     подпись

------------------------------

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указываются данный факт и наименование соответствующего иностранного государства.