Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 30 июля 2012 г. N 545-пП

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения бесплатными путевками граждан
пожилого возраста в социально-оздоровительные
организации Пензенской области

Заявление об обеспечении бесплатной путевкой
в социально-оздоровительную организацию Пензенской области

                                  В Министерство здравоохранения и

                                  социального развития Пензенской области

                                  Фамилия _______________________________

                                  Имя ___________________________________

                                  Отчество ______________________________

                                  Число "__" месяц "__" год рождения 19__

                                  Адрес места жительства:

                                  Улица _________________________________

                                  Дом (корпус, строение) _______________,

                                  квартира ______________________________

                                  Населенный пункт (город, село и пр.)

                                  _______________________________________

                                  Район _________________________________

                                  Пензенская область

                                  Данные паспорта:

                                  Серия ____________, номер _____________

                                  Когда, кем выдан ______________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 Заявление

     Прошу  обеспечить  меня  в  20_________  году   бесплатной  путевкой

в социально-оздоровительную организацию Пензенской области.

     Разрешаю  органу  соцзащиты  проводить  проверку представленных мною

документов, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать

мои персональные данные в установленном порядке.

подпись и дата