Приложение N 2. Примерные образцы документов для ведения делопроизводства в комплексных центрах социального обслуживания населения (утратило силу)

Приложение N 2
к примерному уставу
комплексного центра
социального обслуживания
населения

Примерные образцы документов
для ведения делопроизводства в комплексных центрах социального обслуживания населения

С изменениями и дополнениями от:

5 августа 2005 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 5 августа 2005 г. N 800-пП в настоящий Журнал внесены изменения

См. текст Журнала в предыдущей редакции

Журнал учета
лиц, нуждающихся в обслуживании комплексным центром социального обслуживания населения

N пп	Ф.И.0.	Число, месяц и год рожде- ния	Категория (*)	Домашний адрес, телефон	Отделение центра, в услугах которого нуждается гражданин	Дата	Дата	Дата

* Инвалид, участник Великой Отечественной войны; труженик тыла; супруга погибшего (умершего) инвалида или участника Великой Отечественной войны; одинокий нетрудоспособный гражданин и т.д.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 5 августа 2005 г. N 800-пП в настоящий Акт внесены изменения

См. текст Акта в предыдущей редакции

                                   Акт

      материально-бытового обследования условий проживания граждан,

              нуждающихся в обслуживании комплексным Центром

                    социального обслуживания населения

1.  Фамилия _____________ Имя _______________ Отчество, _________________

2.  Дата, месяц и год рождения __________________________________________

3.  Домашний адрес, телефон _____________________________________________

4.  Семейное положение __________________________________________________

                              (состав семьи и сведения о ней,

_________________________________________________________________________

                    сведения о близких родственниках)

5.  Наличие хронических заболеваний (указать каких) _____________________

_________________________________________________________________________

6.  Группа инвалидности _________________________________________________

7.  Размер пенсии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.  Среднедушевой доход _________________________________________________

9.  Условия проживания __________________________________________________

                         (частный дом, отдельная квартира,

_________________________________________________________________________

                          коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

10. Наличие коммунально-бытовых удобств _________________________________

                                          (водопровод, центральное

_________________________________________________________________________

                                    отопление, ванная, лифт и т.д.)

11. Степень самообслуживания ____________________________________________

                                (полная, частичная, отсутствует)

Заключение: нуждается в обслуживании отделением _________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)

постоянно, временно на  срок _____,  бесплатно,  на  условиях  частичной,

полной оплаты (указать).

Должность и подпись лица,

проводившего

обследование ____________________________________________________________

Дата составления акта ___________________________________________________

                          Медицинское заключение

      о состоянии здоровья лица, оформляющегося в комплексный Центр

                    социального обслуживания населения

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения ______________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Основной диагноз ________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:              - медицинских противопоказаний к принятию на

(нужное подчеркнуть)       обслуживание Центром нет

                         - нуждается в обслуживании Специализированным

                           отделением социально-медицинского обслуживания

                           на дому

                         - не может обслуживаться Центром

Наименование учреждения, выдавшего заключение ___________________________

Фамилия врача ___________________________________________________________

Подпись врача ______________________________ " ____ " ___________ 2000 г.

Печать учреждения

                                                   Директору комплексного

                                          центра социального обслуживания

                                                                населения

                                          _______________________________

                                          (наименование административно-

                                           территориального образования)

                                          _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                          от гр._________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                          Дата, месяц и год рождения ____

                                          _______________________________

                                          Адрес проживания ______________

                                          _______________________________

                                Заявление

     Прошу принять меня на ______________________________________________

                                (постоянное, временное на срок.....)

обслуживание отделением _________________________________________________

                                (наименование отделения Центра)

на условиях _____________________________________________________________

                        (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

     С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых

услуг,  порядком  оплаты  услуг,  правилами  поведения  при  обслуживании

ознакомлен(а).  Договорные   обязательства   по   обслуживанию   обязуюсь

выполнять.

Дата заполнения ______________________ Подпись __________________________

Заключение директора Центра _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ______________________________ Дата _____________________________

                                  Журнал

                 учета граждан, обслуживаемых отделением

                     социального обслуживания на дому

   (специализированным отделением социально-медицинского обслуживания)

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц и год рожде- ния	Домашний адрес, телефон	Дата принятия на обслу- живание	Срок обслужива- ния *	Условия оплаты **	Ф.И.0. медсестры и соцра- ботника

     *  - Постоянный, временный на срок (указать)

     ** - Бесплатно; частичная (полная) оплата

                                  Журнал

       учета граждан, обслуживаемых отделением дневного пребывания

N пп	Ф.И.О.	Чис- ло, месяц и год рож- дения	Домаш- ний адрес, теле- фон	Срок обслу- жива- ния	Дата посту- пления	Усло- вия опла- ты *	Даты посещений по дням месяца
							1	2	3	...	29	30	31

     * - Бесплатно; частичная (полная) оплата

                                  Журнал

      учета обращений граждан в отделение срочной социальной помощи

N пп	Дата обра- щения	Ф.И.0.	Число, месяц и год рожде- ния	Домашний адрес	Причина обращения	Оказанная помощь	Примечание

Титульный лист

                      Журнал соц