Приложение N 1. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (к постановлению Правительства Пензенской области от 22 июля 1999 г. N 293-пП в ред. постановления Правительства Пензенской области от 21 июня 2000 г. N 349-пП) (утратил силу)

Приложение N 1

к Правилам

обязательного медицинского страхования

Договор
о финансировании обязательного медицинского страхования

     г. Пенза                                    "___"___________ 2000 г.

     ____________________________________________________________________

                     (наименование Территориального фонда)

в лице _________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Положения,  именуемый в дальнейшем "Фонд", и

________________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании Лицензии N _________ от ___________,    выданной

________________________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего    на    основании    Устава    (для   филиала - Положения и

доверенности), именуемая в  дальнейшем  "Страховщик",  в  соответствии  с

Правилами обязательного медицинского страхования граждан

________________________________________________________________________,

                  (наименование субъекта Федерации)

утвержденными ___________________________________________________________

           (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)

(далее "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:

                1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на  себя  обязательства  по      финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств по  заключенным  им  договорам  обязательного   медицинского

страхования  граждан. Страховщик  принимает  на  себя       обязательства

использовать полученные денежные средства в  соответствии  с  их  целевым

назначением и условиями настоящего договора.

     2.  Фонд  обязуется,  на  основании  представленных     Страховщиком

договоров обязательного  медицинского  страхования  граждан,  перечислять

Страховщику   денежные   средства   в   соответствии   с    утвержденными

дифференцированными подушевыми нормативами в течение первых 10-ти рабочих

дней каждого месяца.

     В  случае  задержки  представления  информации  о     застрахованных

контингентах со стороны Страховщика, согласно п.14  настоящего  договора,

Фонд переносит  дату  перечисления  денежных  средств  в  соответствии  с

утвержденным дифференцированным подушевым нормативам  на  срок  задержки.

Первый расчет размера финансирования Страховщика  по  дифференцированному

подушевому нормативу производится не позднее 10-ти дней со дня заключения

договора, при  наличии  полного  комплекта  информации  о  застрахованных

контингентах согласно п. 14 настоящего договора.

     Средства перечисляются на застрахованных, от  Страхователей  которых

получены страховые взносы (платежи) за предыдущей  месяц.  Финансирование

Страховщика в части неработающего населения осуществляется в соответствии

с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами за  фактически

застрахованных   граждан,   с   учетом   сформированной   базы     данных

застрахованного неработающего населения,  только  в  случае  полного  или

частичного перечисления соответствующими органами  исполнительной  власти

ежемесячного размера платежа  от  платежей  на  обязательное  медицинское

страхование  неработающих  граждан,  предусмотренных  в   соответствующих

бюджетах на здравоохранение городов и  районов  Пензенской  области,  при

этом:

     - в случае  полного  и  своевременного  поступления  на  счет  Фонда

ежемесячного размера  платежа  на  обязательное  медицинское  страхование

неработающих граждан соответствующего города  или  района  области,  Фонд

перечисляет Страховщику денежные средства в соответствии с  утвержденными

дифференцированными  подушевыми  нормативами  в  полном  объеме  на  всех

застрахованных   неработающих   граждан   по   договору     обязательного

медицинского страхования, с учетом сформированной базы данных;

     - в  случае  поступления  на  счет  Фонда  ежемесячного  платежа  на

обязательное     медицинское     страхование     неработающих     граждан

соответствующего города или района  области  не  в  полном  объеме,  Фонд

осуществляет финансирование Страховщика по дифференцированному подушевому

нормативу на застрахованных неработающих граждан в  размере  поступившего

за истекший месяц страхового платежа  от  органа  исполнительной  власти.

Дополнительно Страховщику перечисляются средства для формирования средств

на ведение дела в соответствии с утвержденным Правлением Фонда нормативом

отчислений от средств, перечисленных страховщику  по  дифференцированному

подушевому нормативу на застрахованных неработающих граждан.

     При отсутствии поступления на счет Фонда  платежей  на  обязательное

медицинское страхование неработающих граждан  от  органов  исполнительной

власти   соответствующего   города   или   района   Пензенской   области,

финансирование    Страховщика    в    соответствии    с     утвержденными

дифференцированными подушевыми нормативами на застрахованных неработающих

граждан не осуществляется.

     При  несвоевременном  внесении  Страхователем  страховых     взносов

(платежей) на счета Фонда (филиала  Фонда)  последний  сообщает  об  этом

Страховщику в срок до 20-го числа следующего месяца.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с

дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в

течение 2-х месяцев.

     По истечении этого срока Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь

застрахованным в полном объеме за счет  своих  средств  по  обязательному

медицинскому страхованию.

     3.  Фонд  ежемесячно  пересматривает  дифференцированные   подушевые

нормативы  финансирования  обязательного  медицинского  страхования  и  в

течение 5-ти рабочих  дней  доводит  их  до  сведения  Страховщика  после

утверждения.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по договорам обязательного медицинского  страхования  Фонд  предоставляет

ему субвенцию в течение 10-ти рабочих дней после получения от Страховщика

обоснования потребности  в  дополнительных  средствах.  При  установлении

специалистами Фонда объективных причин для недостатка финансовых  средств

у Страховщика на оплату  медицинской  помощи  застрахованным  (неточность

дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие),  Фонд

покрывает Страховщику недостающие средства.

     5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги

(и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную  программу

обязательного медицинского страхования населения Пензенской области,  или

коэффициенты индексации тарифов не позднее 10-ти рабочих  дней  после  их

утверждения.

     6.  Фонд  предоставляет  Страховщику  согласованную      информацию,

связанную  с  обеспечением  обязательного  медицинского  страхования,  по

территории, где действует Страховщик,  в  течение  10-ти рабочих  дней  с

момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше

себестоимости   всю   необходимую   для   осуществления     обязательного

медицинского страхования документацию в нужном количестве  экземпляров  в

течение 10-ти рабочих дней с момента официального обращения.

     8.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию    о

финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры  запаса  и

расходование запасных средств).

     9.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского страхования граждан Пензенской области и других утвержденных

в установленном порядке нормативных документов.

     10. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

обязательного медицинского страхования населения Пензенской области.

     11. Страховщик контролирует  объем,  сроки  и  качество  медицинской

помощи, оказанной застрахованным в соответствии с  Положением  о  порядке

проведения экспертизы и системе  оценки  качества  медицинской  помощи  в

условиях обязательного медицинского страхования и  Положением  о  порядке

оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

на территории Пензенской области. Плановые проверки  проводятся  не  реже

одного раза в квартал.

     12.   Страховщик   формирует   из   полученных   от   Фонда       по

дифференцированным   подушевым   нормативам   средств,   на     основании

утвержденных  Фондом  единых  нормативов  в  соответствии  с    Правилами

обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области:

     -  запасной  резерв  в  размере  6%  полученных  от  Фонда        по

дифференцированным подушевым нормативам средств, но  не  более  месячного

запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв финансирования предупредительных мероприятий в  размере  3%

полученных по дифференцированным  подушевым  нормативам  средств,  но  не

более 2-х недельного запаса;

     - средства на оплату медицинской помощи;

     -  средства  на  ведение  дела  в  размере  до  4%  полученных    по

дифференцированным  подушевым  нормативам  средств  (норматив  отчислений

средств  на  ведение  дела  Страховщикам  устанавливается   ежеквартально

Правлением фонда);

     Страховщик   обязан   вести   бухгалтерский   учет   по    операциям

обязательного  медицинского  страхования  отдельно  от  других      видов

страхования и представлять отчет по формам 10, 12,  2А,  -  до  20  числа

месяца, следующего за отчетным кварталом.

     В случае прекращения договора (включая  досрочное)  неиспользованные

средства по обязательному медицинскому страхованию  Страховщика  подлежат

возврату на счет Фонда в срок 5 дней.

     13.   Страховщик   обеспечивает   возможность   специалистам   Фонда

осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с

исполнением данного договора. Плановые проверки  проводятся  не  более  1

раза в месяц. Комплексные проверки деятельности Страховщика проводятся  1

раз в год.

     14.  Страховщик  представляет  Фонду  сведения  о     застрахованных

контингентах,   использовании   средств   обязательного      медицинского

страхования по утвержденным в установленном  порядке  Федеральным  фондом

обязательного   медицинского   страхования   и   Территориальным   фондом

обязательного медицинского страхования отчетным формам:

     -  Страховщик  в  момент  заключения  договора  представляет   Фонду

документы  согласно  приложению  N  2  к  настоящему  договору,    список

сотрудников Страховщика по взаимодействию с Фондом, форму N 3,  N  1а,  N

16,   полный   список   заключенных   договоров   на       предоставление

лечебно-профилактической (медицинской) помощи  и  их  ксерокопии,  полную

информацию  о  застрахованных  контингентах  по  договорам  обязательного

медицинского  страхования  на  магнитных  дисках  DBF-формата    согласно

приложению N 1 и список действующих договоров. Вся  представляемая  Фонду

информация должна быть заверена уполномоченными лицами Страховщика.

     - До 28 числа каждого месяца Страховщик обязан  представить  в  Фонд

все заключенные в  течение  месяца  договора  обязательного  медицинского

страхования,   заверенные   уполномоченными   лицами   Страховщика      и

Страхователя, реестры застрахованных предприятий в  текущем  периоде  (по

состоянию на 28 число).

     -  До  2  числа  каждого  месяца  Страховщик  представляет   реестры

действующих  договоров  и  базу  данных  застрахованного  населения    на

магнитных дисках DBF-формата по состоянию на 28 число предыдущего месяца,

также  извещает  Фонд  о  всех  происходящих  изменениях  и  представляет

сведения по формам, утверждаемым Фондом  (форма  N  1а,  16,  3,  4,  5),

которые  должны  быть  официально  заверены  уполномоченными       лицами

Страховщика.

     - До 20 числа месяца следующего  за  отчетным  кварталом  Страховщик

представляет форму N 8. До 1 февраля следующего за отчетным годом и до 20

июня отчетного года Страховщик представляет форму N ПГ. До 15  мая  после

отчетного года Страховщик представляет форму N 3-С.

     Представляемая информация должна сопровождаться письмом.

     Ответственность  Страховщика  в  отношении  застрахованных  граждан,

внесенных в список до указанного срока, сохраняется в  полном  объеме  до

официальной  регистрации  этих  изменений  Фондом  и     соответствующего

перерасчета объема финансирования.

     15.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     16. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской  помощи  медицинскими  учреждениями  в       рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

     17.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) - не определяется.

     18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее 45 дней после его окончания.

     19. Страховщик в 10-дневный  срок  (с  момента  изменения)  сообщает

Фонду обо всех изменениях в учредительных документах.

                        2. Ответственность сторон

     20.  За  каждый  день  необоснованной  просрочки      предоставления

Страховщику финансовых средств в  соответствии  с  пунктом  2  настоящего

договора (не связанной с несвоевременным поступлением страховых взносов и

не вызванной  неправомочными  действиями  Страховщика),  Фонд  уплачивает

Страховщику пеню из расчета ставки рефинансирования установленной  ЦБ  РФ

на момент неисполнения условий договора за каждый день просрочки от суммы

невыплаченных средств. Выплата пени не  освобождает  Фонд  от  исполнения

условий договора

     21.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего  договора  (пунктами  5,

6), Фонд уплачивает  Страховщику  пеню  в  размере  10%  от  минимального

размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

     22. При  установлении  специалистами  Фонда  нарушений  Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования      граждан

Пензенской области в части оплаты  медицинской  помощи  застрахованным  и

Положения о порядке оплаты  медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского  страхования.  Фонд  взыскивает  с  него  штраф  в   размере

определенном п.4.4. Правил обязательного медицинского страхования граждан

Пензенской области.

     23.   При   установлении   специалистами   Фонда   (его    филиалов)

необоснованности получения субвенции. Страховщик возвращает необоснованно

полученные средства на счет Фонда и уплачивает штраф  в  размере  20%  от

суммы  необоснованно  полученной  части  субвенции.  При     установлении

специалистами  Фонда  (его  филиалов)  факта  использования    полученной

субвенции не по целевому назначению, Страховщик восстанавливает  за  счет

собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем

расчетном  счете  и  уплачивает  Фонду  штраф  в  размере  20%  от  суммы

необоснованно  использованной  части  субвенции.  Страховщик   возвращает

необоснованно полученную и восстанавливает  необоснованно  использованную

субвенцию и уплачивает штраф в сроки, установленные предписанием по  акту

проверки.  В  случае  неисполнения  предписания  в  части       возврата,

восстановления  средств  субвенции  и  уплаты  штрафных  санкций.    Фонд

оставляет за собой право снять данные суммы со средств  перечисляемых  по

дифференцированному подушевому нормативу финансирования,  предназначенных

на ведение дела.

     24.  При  установлении  специалистами  фонда  (его  филиалов)  факта

нецелевого  и  нерационального  использования  средств     сформированных

резервов, Страховщик восстанавливает средства страховых резервов на своем

расчетном за счет собственных средств и уплачивает Фонду штраф в  размере

20%  от  суммы,  использованной  не  по  целевому  назначению  в   сроки,

установленные предписанием по акту  проверки.  При  неисполнении  данного

условия штраф удерживается с текущего финансирования Страховщика в  части

средств, предназначенных на ведение дела.

     25.  При  установлении  специалистами  Фонда  (его  филиалов)  факта

превышения расходов на ведение дела сверх утвержденного норматива,  кроме

превышения за счет собственных средств. Страховщик уплачивает Фонду штраф

в размере 20% от суммы перерасходованных  средств  и  восстанавливает  на

своем расчетном счете излишне использованные на ведение дела средства  за

счет собственных средств.

     26.   За   несвоевременное   предоставление   Фонду      информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пени в размере 10% от минимального размера  оплаты  труда  текущего

месяца  за  каждый  день  просрочки  предоставления      соответствующего

документа.

     27.  При  установлении  Фондом  отсутствия  контроля  со     стороны

Страховщика объемов, сроков и качества медицинской помощи или  проведения

медицинской  экспертизы  с  отступлением  от  нормативных     документов,

действующих на территории Пензенской области. Страховщик уплачивает штраф

в размере 10 минимальных оплат труда за каждый случай.

     28. Страховщик не отвечает по обязательствам Фонда, равно как и Фонд

не отвечает по обязательствам Страховщика.

     29. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     30.  Все  предусмотренные  настоящим  договором  штрафные    санкции

взыскиваются на основании двустороннего акта, при не достижении  согласия

Сторонами, спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда.

     В случае предъявления на счета Страховщика исполнительного  листа  к

исполнению,  Страховщик обязан  сообщить  Фонду  в  течение  3-х  дней  с

момента   предъявления   исполнительного   листа.   Фонд   имеет    право

приостановить финансирование Страховщика до момента исполнения  последним

исполнительного листа за счет собственных средств.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     3.1. Настоящий договор заключается на один год  вступает  в  силу  с

_____ 2000 года при следующих условиях:

     а)  наличие  у  Страховщика  лицензии  на  проведение      страховой

деятельности по обязательному медицинскому страхованию;

     б) при поступлении денежных средств в соответствии с п.2  настоящего

договора от Фонда на счет Страховщика.

     32. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за  30  дней

до конца срока.

     33. Настоящий договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании договора недействительным.

     34. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по инициативе  Фонда,  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего договора;

     - по инициативе  Страховщика,  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего  договора.  При  досрочном  прекращении  договора     сторона,

выступающая инициатором, извещает  об  этом  противоположную  сторону  за

месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

                            4. Прочие условия

     35. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и

расходования средств в  системе  обязательного  медицинского  страхования

граждан в случае выявления нарушений расходования  средств  обязательного

медицинского страхования Страховщиком, Фонд имеет право приостановить его

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшие лицензию на обязательное  медицинское  страхование  о  временном

приостановлении действия последней.

     36. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном     действующим

законодательством.

     37. Во всем остальном, что  не  предусмотрено  настоящим  договором,

стороны  руководствуются  и  несут  ответственность  в  соответствии    с

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Пензенской

области,   утвержденными   в   установленном   порядке,   и   действующим

законодательством РФ.

     38. Все  изменения  и  дополнения  к  настоящему  договору  вносятся

сторонами по Дополнительному Соглашению.

     39. К настоящему договору прилагаются и  являются  его  неотъемлемой

частью:

     - Форма N 2а

     - Форма N 10

     - Форма N 12

     - Форма N 3

     - Форма N 1а

     - Форма N 1б

     - Форма N 4

     - Форма N 5

     - Заявление на субвенцию

     - Форма N ПГ

     - Форма N 8

     - Форма N 3-С

     40.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,    имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       5. Юридические адреса сторон

     Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик                                 Фонд

____________________________               ______________________________

     М.П.                                       М.П.

"___" _____________ 2000 г.                "___" ______________ 2000 г.

Приложение N 1

к договору

о финансировании обязательного
медицинского страхования

1. Структура базы данных застрахованного населения.

2. Структура базы данных договоров.

3. Перечень и структуры справочников - классификаторов.

4. Наименование файлов реестров при предоставлении в ТФОМС Пензенской области.

5. Положение об использовании единых форматов реестров пролеченных больных при представлении отчетных материалов лечебно-профилактическими учреждениями Страховщиками на территории Пензенской области на 11 листах.

6. Тарифы на медицинские услуги по состоянию на _________.

7. Таблица кодировки страховых полисов обязательного медицинского страхования.

8. Таблица кодов страховых медицинских организаций.

Приложение N 2

к договору

о финансировании обязательного
медицинского страхования

 1.   Устав.

 2.   Учредительный договор.

 3.   Постановление главы Администрации о регистрации предприятия.

 4.   Справка об уплате уставного капитала.

 5.   Документы, подтверждающие открытие расчетного счета.

 6.   Приказ (протокол) о назначении директора.

 7.   Лицензия.

 8.   Лицензия о разрешенных видах деятельности.

 9.   Сведения о филиалах и представительствах на территории

Пензенской области и других регионах РФ.