Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации Каменского района Пензенской области
об исполнении муниципальной услуги "Подготовка
и выдача разрешений на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт
объектов капитального строительства,
а также ввод объектов в эксплуатацию"

Форма заявления на разрешение на строительство

                                    кому: Администрации Каменского района

                                          Пензенской области

                                    от кого: ____________________________

                                              (наименование юридического

                                                   лица - застройщик),

                                    _____________________________________

                                          планирующего осуществлять

                                                строительство,

                                    _____________________________________

                                    капитальный ремонт или реконструкцию;

                                    _____________________________________

                                     ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                    _____________________________________

                                         ФИО руководителя; телефон;

                                    _____________________________________

                                            банковские реквизиты

                                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

           Заявление о выдаче разрешения на строительство

     Прошу  выдать   разрешение   на   строительство/капитальный  ремонт/

                                         (нужное подчеркнуть)

реконструкцию ___________________________________________________________

                                  (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ____________ месяца(ев).

     Строительство    (реконструкция,    капитальный    ремонт)     будет

осуществляться на основании _____________________________________________

                                       (наименование документа)

от "___" ___________ г. N ______

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

______________________________ от "___" __________________ г. N _________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _____________ г. N ______, и согласована в установленном порядке

с   заинтересованными    организациями    и    органами   архитектуры   и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "___" ________________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована

____________________________________ за N ___________

                          (наименование организации)

от "___" _______________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

_____________________________ за N ___________ от "___" ______________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции, капитального ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                   (банковские реквизиты и номер счета)

Работы    будут    производиться   подрядным   (хозяйственным)   способом

в соответствии с договором от "___" _______________ 20__ г. N ___________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "___" ______________________ г. N ___________

     Производителем работ приказом _______________ от "___" __________ г.

N ____ назначен _________________________________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________________________ специальное образование и стаж работы

             (высшее, среднее)

в строительстве ______________ лет

     Строительный     контроль     в     соответствии     с     договором

от    "___" ______________ г.    N ______________ будет    осуществляться

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "___" ________________ г.

Обязуюсь обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении  сведениями, сообщать в _______________________________________

_________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_______________________    __________________    ________________________

     (должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20__ г.

М.П.