Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации Каменского района Пензенской области
об исполнении муниципальной услуги "Подготовка
и выдача разрешений на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт
объектов капитального строительства,
а также ввод объектов в эксплуатацию"

Форма заявления на разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

                                    кому: Администрации Каменского района

                                          Пензенской области

                                    от кого: ____________________________

                                              (наименование юридического

                                                   лица - застройщик),

                                    _____________________________________

                                         планирующего осуществлять

                                         строительство, капитальный

                                    _____________________________________

                                          ремонт или реконструкцию;

                                    _____________________________________

                                     ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                    _____________________________________

                                          ФИО руководителя; телефон;

                                    _____________________________________

                                     банковские реквизиты (наименование

                                            банка, р/с, к/с, БИК)

          Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

     Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

__________________________ от "___" ________________ г. N _____________.

 (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

_____________________________ от "___" ______________ г. N ____________.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                   (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ______________ 20___ г. N _____________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "____" _____________ г. N __________

     Производителем работ приказом _____________ от "___" ____________ г.

N ______ назначен _______________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________________________ специальное образование и стаж работы

            (высшее, среднее)

в строительстве ____________ лет

     Строительный     контроль     в     соответствии     с     договором

от "____" _____________ г.   N _______________    будет    осуществляться

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ___________ от "____" ________________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_______________________    __________________    ________________________

     (должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20__ г.

М.П.