Приложение N 2. Заявление о перечислении ежемесячной выплаты, не полученной в связи со смертью гражданина

Приложение N 2
к Порядку
осуществления ежемесячной
выплаты гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин
Каменского района Пензенской области"

                                   Начальнику УСЗН и ОТ Каменского района

                                   ______________________________________

                                   От ___________________________________

                                   ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   Проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ул. __________________________________

                                   дом _______________ кв. ______________

                                   телефон ______________________________

                               Заявление

     Прошу  выплатить  мне   ежемесячную  выплату, установленную решением

Собрания   представителей    Каменского    района    Пензенской   области

от 03.07.2008 N 325-28/2.

за __________________ 20___ г. в сумме __________________________ рублей,

не полученную в  связи  со  смертью  гражданина имеющего звание "Почетный

гражданин Каменского района Пензенской области"

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество умершего)

     Выплату прошу перечислить на лицевой счет N _______________________,

открытый в кредитной организации _________________ филиал N _____________

                                  (наименование)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. копии  документов,  удостоверяющих личность членов семьи умершего

гражданина  имеющего  звание  "Почетного  гражданина   Каменского  района

Пензенской области";

     2. копии   свидетельства   о   смерти   гражданина   имеющего звание

"Почетного гражданина Каменского района Пензенской области";

     3. реквизиты счета, открытого в кредитной организации;

     4._________________________________________________________________;

     5._________________________________________________________________;

     6._________________________________________________________________;

     7._________________________________________________________________;

     8._________________________________________________________________;

"_____" _________________ 20___ г.       ________________________________

                                               (подпись заявителя)

     Мы,   члены  семьи  умершего  гражданина  имеющего  звание "Почетный

гражданин Каменского района Пензенской области"

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество умершего)

даем согласие получить ЕВ, не полученную в связи со смертью,

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

_________________________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

_________________________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

"____" _____________ 20___ г. __________________    _____________________

                             (подпись специалиста,   (Ф.И.О. специалиста

                             принявшего документы)  принявшего документы)