Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
осуществления ежемесячной
выплаты гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин
Каменского района Пензенской области"

                                   Начальнику УСЗН и ОТ Каменского района

                                   Подушкину С.М.

                                   От ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающего(-ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ул. __________________________________

                                   Дом ___________________ кв. __________

                                   Телефон ______________________________

                                  Заявление

     Прошу назначить мне с _______________ 20___ года ежемесячную выплату

в  соответствии  с  решением Собрания  представителей  Каменского  района

Пензенской  области от 3  июля  2008 г.   N 325-28/2  (с    последующими

изменениями). Выплату прошу перечислять на лицевой счет N ______________,

открытый в кредитной организации ________________________________________

филиал N ______________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копию документа, удостоверяющего личность;

2. копию  удостоверения  "Почетный гражданин Каменского района Пензенской

области";

3. реквизиты счета, открытого в кредитной организации.

"_____" ___________________ 20____ г.                ____________________

                                                     (Подпись заявителя)

"_____" ___________________ 20____ г.   _________________________________

                                            (Ф.И.О. специалиста

                                          принявшего документы, подпись)