Приложение N 5. Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 5

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

                                             (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________, место рождения ____________________________

                                                    (республика,

_________________________________________________________________________

       край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                         (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность и подтверждающие

регистрацию)

вид(ы) _________________ серия(и) ______________ номер(а) _______________

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                (когда, кем)

                               Заявление

     Прошу   выдать,    заменить    удостоверение   тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

                                                (окончанием подготовки,

                                            срока действия удостоверения,

_________________________________________________________________________

          срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

серия _______________ номер _________ категории (квалификации) __________

получал(а) ______________________________________________________________

                       (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ г.                    _______________________

                                                        (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                             гостехнадзора)

"____" ______________ 20___ г.

(оборотная сторона)

                              Заключение

      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

     заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                         гостехнадзора)

"____" ______________ 20___ г.

Заявителю выдано:

             Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _________________ номер ___________ категории _____________________

Указанные документы получил(а) "____" ___________ 20___ г. ______________

                                                             (подпись)