Приложение N 10. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение N 10

Акт государственного технического осмотра группы машин

                                                "___" __________ 20___ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

       (наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

совместно с _____________________________________________________________

             (Фамилии, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)

проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в

_________________________________________________________________________

        (предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

При государственном техническом осмотре установлено следующее:

5. Представлено на государственный технический осмотр ____________ единиц

следующих машин:

N п/п	Наименование	Государственный регистрац. знак	Порядковый номер завода-изготовителя				Наработка в моточасах с начала эксплуатации	Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмотра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Прошли государственный технический осмотр __________ единиц машин.

                                           (кол-во)

Не прошли государственный технический осмотр ________ единиц машин, в том

                                             (кол-во)

числе по причинам:

технической неисправности ________________ единиц;

                             (кол-во)

капитального ремонта _____________________ единиц;

                             (кол-во)

несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической

документации _____________________ единиц.

                    (кол-во)

(Оборотная сторона)

     2. Не представлено на государственный технический осмотр ___________

единиц машин:                                                   (кол-во)

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации _____________   ___________________

                                        (подпись)      (И., О., Фамилия)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) _____________   ___________________

                                        (подпись)      (И., О., Фамилия)

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора                         _____________   ___________________

                                        (подпись)      (И., О., Фамилия)

Члены комиссии:

                                      _____________   ___________________

                                        (подпись)      (И., О., Фамилия)

                                      _____________   ___________________

                                        (подпись)      (И., О., Фамилия)

Талоны    (допуски  на  эксплуатацию)   о   прохождении   государственного

технического  осмотра  в  количестве _______ единиц  получил представитель

предприятия, организации

        ____________                  ________________________________

          (подпись)                           (И., О.,Фамилия)