Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положению
о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов
сельскохозяйственных товаропроизводителей
(кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство,
и получателей субсидий, предусмотренных Порядком
предоставления субсидий сельскохозяйственным
потребительским кооперативам (кроме кредитных)
на реализацию бизнес-проектов,
утвержденным постановлением
Правительства Пензенской области
от 28 февраля 2011 г. N 115-пП
(с последующими изменениями),
на приобретение техники
и технологического оборудования

Анкета

     Полное наименование, сельскохозяйственного товаропроизводителя

           (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство

     и получателей субсидий, предусмотренных Порядком предоставления

        субсидий сельскохозяйственным потребительским кооперативам

             (кроме кредитных) на реализацию бизнес-проектов,

     утвержденным постановлением Правительства Пензенской области

         от 28.02.2011 N 115-пП (с последующими изменениями))

                      - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта
Телефон, факс
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,
регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

         Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:
Наименование
Организационно-правовая форма
Юридический (почтовый адрес)
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Краткая характеристика бизнес-проектов
Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государство ближнего
зарубежья, государство дальнего зарубежья)
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)
из них:
- собственные средства
- заемные средства
- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.